به گزارش خبرگزاری برنا از استان کهگیلویه و بویراحمد؛ دکتر غلامرضا کاظمی گفت: بر اساس قانون بیمه همگانی مصوب سال ۱۳۷۳، دولت مکلف بود در مدت ۵ سال پوشش همگانی بیمه خدمات درمانی را عملیاتی کند سازمان بیمه خدمات درمانی از وزارت بهداشت منفک و به وزارت رفاه و تامین اجتماعی ملحق شد.
وی افزود: بر همین اساس سازمان بیمه سلامت ایران در سال ۱۳۷۴ و ابتدا با عنوان سازمان بیمه خدمات درمانی فعالیت خود را آغاز کرد واساسنامه سازمان در تاریخ ۲۲ تیر۹۱ به تصویب هیئت وزیران رسید و بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت تغییر نام داد.
این مقام مسئول ادامه داد: در ۲۵ تیر۹۶ بار دیگر سازمان بیمه سلامت ایران با شخصیت حقوقی مستقل و به عنوان یک شرکت دولتی در چهارچوب قانون بیمه همگانی در راستای سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری به طور رسمی از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی منفک و به وزارت بهداشت منتقل و فعالیتهایش را به عنوان تابعی از این وزارتخانه آغاز کرد.
دکترکاظمی اظهار داشت: سازمان بیمه سلامت ایران، مأموریت دارد برای کاهش مخاطرات مالی با گسترش و توسعه بیمه همگانی پایه سلامت، امکان بهرهمندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثر بخش و زمینه حفظ و ارتقاء سلامت را برای همه جامعه تحت پوشش فراهم کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به مهمترین برنامهها و اهداف این سازمان، اظهار کرد: توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و پوشش عادلانه آن از جمله رسالتهای سازمان بیمه سلامت است. همچنین میتوان از اقداماتی مثل کاهش سهم پرداختی از جیب مردم، رفع همپوشانی بیمهای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را نیز به عنوان دیگر برنامهها و رسالتهای این سازمان نام برد.
وی با اشاره به اهداف راهبردی و استراتژیک این سازمان، بیان کرد: اهداف راهبردی و استراتژیک سازمان بیمه سلامت موارد متعددی: مثل خرید راهبردی خدمات پایه سلامت، پوشش همگانی بیمه پایه ،استقرار نظام جامع مدیریت اطلاعات و بیمه نامه الکترونیک،ارزیابی عملکرد فردی وسازمانی و رتبه بندی استان ها ، افزایش منابع مالی ، بهبود تعامل و همکاری با سیاستگذاران و تآمین کنندگان خدمات سلامت ، بهبود قابلیت ها و تعلق سازمانی کارمندان می باشد.
کاظمی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت با حدود ۴۰ میلیون عضو، به عنوان بزرگترین سازمان بیمهگر کشور، بیمه شدگان خود را در قالب پنج صندوق کارکنان دولت، سایر اقشار، روستاییان و عشایر، بیمه ایرانیان و بیمه همگانی سلامت تحت پوشش دارد، اظهار کرد: بر اساس آخرین آمارها، تعداد اعضای صندوق کارکنان دولت حدود ۵ میلیون، اعضای صندوق سایر اقشار یک میلیون، صندوق روستاییان و عشایر ۲۲ میلیون، صندوق بیمه ایرانیان ۱۹۵ هزار و صندوق بیمه همگانی سلامت نیز ۱۰ میلیون نفر عضو دارد.
وی با تصریح اینکه از این میزان حدود ۱۴.۵ درصد بیمه شده غیر رایگان و ۸۵.۵ درصد آنها رایگان هستند، افزود: بیمه شدگان رایگان شامل صندوق روستاییان و عشایر، بیمه سلامت همگانی و سایر اقشار مثل بهزیستی و بنیاد شهید میشود.
وی گفت: درسال ۹۶ ، حدود ۱۸۶ میلیون بار یعنی در هر ثانیه ۶نفر با دفترچه بیمه به مراکز درمانی مراجعه کردند. مجموع هزینه پرداختی صندوق های سازمان به موسسات درمانی ۱۵۵ هزار میلیارد یعنی هر ثانیه ۵ میلیون ریال بوده است.
کاظمی باشاره به ماموریتهای سازمان بیمه سلامت گفت: فراهم کردن کاهش مخاطرات مالی، با گسترش و توسعه بیمه همگانی سلامت، امکان بهرهمندی عادلانه از خدمات مطلوب و اثربخش و زمینه حفظ و ارتقای سلامت برای همه جامعه تحت پوشش از جمله ماموریتهای سازمان بیمه سلامت است.
آخرین اعتبارات تخصیص داده شده به بیمه سلامت
دکتر کاظمی به آخرین اعتبارات تخصیص داده شده به بیمه سلامت اشاره کرد در سال گذشته از مجموع اعتبارات مصوب دولت، ۲۲ درصد آن به سازمان بیمه سلامت تخصیص داده نشده است که این موضوع آثار منفی در پرداخت مطالبات موسسات ارائه دهندگان خدمات درمانی در سال ۹۸ داشته است. مجموعه بدهی بیمه سلامت در سال ۹۸ به بیمارستانهای دانشگاهی حدود دو ماه می باشد مطالبات داروخانهها و بیمارستان های غیردانشگاهی و کلیه مطالبات پزشکان، دندانپزشکان و پاراکلینیک تا پایان سال ۹۸ تسویه شده است.
وی ادامه داد : بیمه سلامت مطالبات پزشکان خانواده در دو استان فارس و مازندران را تسویه کرده است.اتفاق خوبی که در سال گذشته رخ داده این است که مطالبات سال ۹۷ بخش های دولتی دانشگاهی پرداخت شده است و تنها مطالبات مربوط به حفظ قدرت خرید اسناد خزانه به مبلغ ۱۰۰ میلیارد تومان باقیمانده است که معادل هشت روز از عملکرد دانشگاه هامی باشد و به محض تامین اعتبار پرداخت خواهد شد.
دکتر کاظمی بیان کرد: بودجه مصوب هیات دولت برای امسال در حدود ۱۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان است که تا کنون می بایست چهار هزارو ۵۰۰ میلیارد تومان بابت سه ماه از محل یارانه ها تامین می شده اما تنها حدود۲۸۷۰ میلیارد تومان تخصیص داده شده است.
وی گفت: هزینه بستری ها در سال ۹۷ نسبت به سال ۹۶ حدود هشت درصد کاهش پیدا کرده است و ما توانسته ایم زیان انباشته را به میزان ۵۰ درصد کاهش بدهیم.
وی افزود: در حال حاضر صد درصد مطالبات فروردین و اردیبهشت ماه ۹۹ و ۷۰ درصد مطالبات خردادماه و در بخش غیراز دولتی دانشگاهی مطالبات دارو خانه ها، بیمارستان ها، پزشکان و پاراکلینیک سال ۹۹ نیز لغایت پایان خردادماه ماه تسویه شده است.
مهمترین اقدامات سازمان بیمه سلامت در زمان همه گیری کووید – 19
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد گفت: ارزیابی وسع متقاضیان بیمه رایگان بر اساس مقررات در شرایط عادی از پایگاه رفاه ایرانیان ۳۰ روز زمان لازم دارد، در بیمار کرونایی دوره بستری برخی 6 الی 14 روز و حتی کوتاه تر از زمان ارزیابی وسع بود. در نتیجه حمایت و صیانت مالی نصیب او نمیشد، از طرفی بیمار خود را قبل از بیماری بیمه نکرده بود پس ما باید بین شرایط خاص کشور( اپیدمی کووید-19) و قوانین و خط قرمز بیمه راهی را انتخاب میکردیم، ما با اتخاذ تمهیداتی ویژه در کوتاه نمودن زمان، ارزیابی وسع فرد مورد نظر و با کمک وزارت رفاه (رساندن آن به یک روز) شرایط خاص را انتخاب کردیم.
دکتر کاظمی افزود: برای این مهم راهکار قانونی هم پیدا کردیم ( مواردی از این دست را مشابه مصادیق اورژانس تلقی نمودیم)، لذا هر فردی که روی تخت بیمارستان تشخیص کرونا برای او داده می شد بر روی تخت بیمارستان بیمه می شد.( با این کار خط قرمز سازمان در بیمه کردن افراد از بین نرفت بلکه زمان ارزیابی وسع تغییر پیدا کرد).
مدیرکل بیمه سلامت استان کهگیلویه و بویراحمد مهمترین موضوعات مطرح در بحث کرونا را به شرح زیر بیان نمود :
• بیمه نمودن حدود 48 هزار نفر از شروع کرونا تا کنون بر اساس سیاست یاد شده؛
• تحت پوشش قرار دادن داروهای مورد استفاده در این بیماری علاوه بر خدمات مورد نیاز در بحث تشخیص و مقابله با کرونا که تحت پوشش بیمه بودند از جمله خدماتی همچون سی تی اسکن وPCR، CBC، ICU و ...؛
• پرداخت 90 درصد هزینهها با تعرفه دولتی در بستری و 70 درصد سرپایی هزینههای آزمایشگاهی (که بیشتر آنها در بخش دولتی بودند)؛
• برداشتن برخی گایدلاینهای مرتبط با خدمات تشخیصی و لغو محدودیت در انجام آنها ( به طور مثال در مواقع عادی دوره زمانی برای انجام سی تی اسکن 180 روز می باشد، اما نیاز ارائه این خدمت به بیمار کرونایی موجب شد این محدودیتها را حذف کنیم.
• ارائه پیشنهاد مراقبت از فرد بیمار در منزل (homecare) به شورای عالی بیمه نظر به صرف هزینه بسیار پایین تر از بستری بیمار مبتلا به کرونا در بیمارستان (با توجه به تجربه مواردی بسیار موفق در این زمینه بگونهای که مراقبت از فرد بیمار در منزل با تمام امکانات مراقبتی از جمله مراقبت پزشک و پرستار در قالب یک بسته انجام شود)؛
• ارائه پیشنهاد برای تحت پوشش قرار دادن بیمهای مراقبت در منزل (homecare) بیماران نیازمند به ICU در چارچوب گایدلاینها و استانداردها ( از فواید این کار میتوان به کم شدن هزینههای بستری، آزاد شدن تختهای ICU و بالا بردن ظرفیت بیمارستانها در پذیرش بیمار با توجه به صف بالا و مراجعه بیمار در زمان اپیدمی بیماری کرونا، موثر بودن فضای خانه و خانواده بر سرعت بهبود فرد بیمار نام برد)؛
• تمدید دفترچه بیمههای که برگه سفید داشت اما اعتبار آن پایان یافته بود (در دو نوبت) تا تاریخ 31 خرداد ؛1399
• اجباری شدن استحقاق سنجی به معنای احراز هویت ( با کد ملی) از ابتدای تیر ماه ( با اینکار دیگر نیاز به کنترل دفترچه بیمه برای داشتن و یا نداشتن اعتبار نبود همچنین مشخص می شود فرد بیمه شده سازمان می باشد و همپوشانی با سایر بیمه ها ندارد)؛
• حذف دفتر چه کاغذی از ابتدای مرداد ماه سال جاری در بخش سرپایی ( هر استانی که قادر به راه اندازی نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیکی شود می تواند اقدام به حذف دفترچه بیمه کاغذی نماید برای موفقیت در این طرح مشوقهایی در نحوه پرداخت برای این استانها قرار داده ایم و اما استانهایی که در حال حاضر قادر به پیاده سازی طرح به طور کامل نمیباشند ملزم به نسخه نویسی الکترونیکی همزمان با نسخه نویسی کاغذی میباشد)؛
• استقرار سامانه رسیدگی الکترونیکی به اسناد بیمارستانی کل بیمارستان های کشور( به غیر از 20 بیمارستان) با استفاده از سامانه رز؛
• تمدید زمان پروتکل های مرتبط به داروهای پرونده ای و یا داروهای خاص در دوران اپیدمی کرونا (در مواقع عادی پروتکل ویژه برای دریافت این دسته از دارو ها وجود دارد ، بیمار هر 3 ماه یکبار برای بررسی بهبود بیماری و مصرف و یا عدم مصرف دارو، موثر بودن داروهایی مانند داروهای شیمی درمانی باید مراجعه نماید اما در دوران شیوع کرونا این ضوابط سهلتر گردید تا بیماران نیاز به مراجعه نداشته باشند)؛
• اعمال پروتکل های بهداشتی برای کارمندان سازمان در کل کشور و استفاده از امکانات حفاظتی همچون ماسک، کنترل تب، مه پاش و ... از همان ابتدا (گزارش روزانه از وضعیت سلامت کارکنان دریافت میشد در نتیجه این مراقبت ها تعداد اندکی از پرسنل سازمان بیمه سلامت دچار بیماری کرونا شدند که با رعایت اصول مراقبتی در پیگیری های انجام شده بهبود حاصل نمودند)؛ متاسفانه سه نفر از مدیران و یک نفر از کارشناسان عزیز به رحمت ایزدی پیوستند.
• فعال کردن سامانه پاسخ گویی 1666 (بر اساس گزارش های اولیه از چین واگیری کرونا در اوایل شیوع بیماری تا 40 درصد متوجه بیمارستان ها بوده لذا مشاوره های تلفنی در کم کردن مراجعه مردم به بخش بیمارستانی و درمانی همچنین آگاهی و آرامش دادن به آنها و کاهش استرس بسیار نقش مهمی داشت)؛
• اضافه نمودن 130 خط جدید به سامانه پاسخگوی 1666 در ابتدای شیوه بیماری کرونا در کشور و به کار گیری 30 پرستار متخصص و 10 پزشک عمومی در 3 شیفت (طی یک ماه 400 هزار تماس داشتیم به عبارتی با راه اندازی این سامانه از مراجعه بیشتر این افراد به مراکز درمانی و مواجه آنها با محیط آلوده به ویروس تا حد زیادی جلوگیری نمودهایم)؛
• تشکیل گروهی متشکل از پزشکان متخصص عفونی و متخصص ریه با هدف ارائه آخرین اطلاعات مربوط به بیماری و راهنمایی کارشناسان پاسخگو در سامانه 1666 برای راهنمایی بهتر و دقیق تر مردم؛
• نظارت نا محسوس بر شیوه برخورد کارشناسان در پاسخ دهی به مردم(در بسیاری از موارد مدیران ارشد شخصا از تلفنهای مختلف با کارشناسان تماس گرفته تا واکنش کارشناسان را در قبال برخوردهای ناصحیح بسنجند، تقریبا در بیشتر موارد کارشناسان با سعه صدر و در کمال ادب و متانت پاسخگو بودند)
راه اندازی بخش پاسخگویی به سوالات در سایت سازمان بیمه سلامت؛
• ارسال 120 میلیون پیامکهای آموزشی برای بیمه شدگان در روزهای نخست شیوع بیماری( پس از مدتی اطلاعات مردم به روز شد و دیگر ارسال پیامک منطق نداشت)؛
• ساخت کلیپهای آموزشی و ارائه آن در رسانه از جمله تلویزیون و فضای مجازی با رویکرد پرداختن به مسائل مرتبط با سلامت روان افراد (اینکه مردم اوقات فراغت خود را در دوران کرونا با توجه به سیاست "# در خانه بمانیم" چگونه مدیریت کنند)،
• خرید تضمینی 90 درصدی از بیمارستان ها و پزشکان مشروط بر ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده (علی رغم بالا رفتن هزینهها در بخشهای ICU، سیتیاسکن و آزمایشگاه به علت بسته شدن سایر بخشها در بیمارستانها شاهد کاهش بار مراجعه و در پی آن کاهش درآمد 40 درصدی در اسفند ماه 1398 و 40 تا ۵۰ درصدی در فروردین 1399 بودیم (مربوط به بیمه شدگان بیمه سلامت). برای جبران این موضوع و جلوگیری از بالا رفتن قیمت خدمات برای سازمان خرید تضمینی 90 درصدی مشروط به ارائه سرویس از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده نظر به فعالیت1200 مرکز خدمات جامع سلامت 16 و 24ساعته انجام دادیم).
مدیر کل بیمه سلامت کهگیلویه وبویراحمد عنوان کرد : بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت می توانند برای استعلام اعتبار دفترچه های بیمه از کد دستوری # ۱۶۶۶* استفاده کنند.
وی تصریح کرد : دارندگان دفترچه بیمه سلامت به تمدید حضوری نیاز ندارد و هنگام مراجعه به مراکز درمانی باید کدملی بیمار را وارد سامانه کنند تا از استحقاق سنجی واعتبار دفترچه خود مطلع شوند.