محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به گستردگی جامعه تحت پوشش بیمه سلامت، اظهار کرد: بخش قابل توجهی از جمعیت کشور، بهویژه روستاییان، بهصورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و این پوشش با استفاده از اطلاعات دریافتی از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بدون نیاز به مراجعه افراد انجام میشود.
وی افزود: یکی از اهداف اصلی سازمان این است که مطابق قانون، هر ایرانی از پوشش بیمهای برخوردار باشد تا در زمان بیماری و نیاز به خدمات درمانی، بهخصوص درمانهای پرهزینه، خانوادهها با آسیبهای اقتصادی جدی مواجه نشوند.
ناصحی درباره افراد فاقد بیمه پایه نیز گفت: بر اساس تکلیف قانونی، هر ایرانی باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشد و سازمان بیمه سلامت موظف است برای تحقق این هدف اقدام کند. بخشی از افراد به دلیل اینکه خودشان برای بیمه مراجعه نمیکنند، همچنان فاقد پوشش فعال هستند و لازم است سازوکارهایی برای پوشش این افراد، از جمله استفاده از ظرفیت یارانهها یا سایر روشهای قانونی، طراحی شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت مالی این سازمان، گفت: در حال حاضر حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسیشده داریم. افزایش هزینههای درمان در سالهای گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاصیافته به بیمه سلامت کمتر از میزان مورد نیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز بهطور کامل به سازمان نرسیده است.
وی ضمن عذرخواهی از مؤسسات طرف قرارداد بابت تأخیر در پرداخت مطالبات اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت حدود چهار سال و نیم توانست پرداختهای خود را بهموقع انجام دهد، اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفههای خدمات درمانی موجب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و امکان تداوم پرداخت بهموقع با دشواری مواجه شود.
ناصحی افزود: در برخی بخشها فاصله پرداخت مطالبات به حداقل شش ماه رسیده است، اما تلاش کردهایم منابع جدیدی را که دریافت میکنیم، از ابتدای فروردین میان مطالبات همان دوره توزیع کنیم. حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد منابع جدید برای پرداخت مطالبات جاری اختصاص داده شده است.
وی ادامه داد: مجلس منابع مشخصی را مصوب کرده و ریاست جمهوری نیز بر تأمین این منابع تأکید داشته است، اما با گذشت حدود پنج ماه از سال، هنوز حتی یک ریال از برخی منابع پیشبینیشده در قانون بر اساس تخصیص سال ۱۴۰۵ به سازمان پرداخت نشده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان این که در حال حاضر کمتر از ۸ هزار میلیارد تومان منابع در اختیار داریم که باید میان مراکز طرف قرارداد توزیع شود، گفت: این رقم کمتر از نصف میزان منابعی است که در قانون تعیین شده و همین مسئله مشکلات جدی در پرداخت مطالبات ایجاد کرده است.
وی درباره منابع باقیمانده نیز اظهار کرد: امیدواریم حدود ۴۲ هزار میلیارد تومان منابع باقیمانده هرچه سریعتر نهایی و ابلاغ شود تا بتوانیم بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم. همچنین بخشی از مطالبات در جدول ۲۴ و به میزان حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان پیشبینی شده که در حال پیگیری آن هستیم.
ناصحی با اشاره به واگذاری سهام برای تأمین منابع سازمان، گفت: مکاتبات گستردهای با سازمان خصوصیسازی، وزارت امور اقتصادی و دارایی و سازمان برنامه و بودجه انجام شده است. مسئله این است که گاهی سهامی به سازمان معرفی میشود که قابلیت فروش ندارد یا ارزش آن برای پرداخت بدهیهای جاری مناسب نیست.
وی تأکید کرد: درخواست ما این است که منابعی که قرار است برای پرداخت بدهی بیمه سلامت اختصاص یابد، قابلیت نقدشوندگی داشته باشد تا بتوانیم مطالبات مراکز طرف قرارداد و بدهیهای سازمان را پرداخت کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به عملکرد صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج، گفت: فعالیت این صندوق از سال ۱۴۰۱ آغاز شده و تاکنون حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از هزینههای پرداختی مردم کاهش یافته است.
وی افزود: امسال حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان اعتبار برای این صندوق در نظر گرفته شده و نزدیک به یک میلیون و ۵۰۰ هزار بیمار تحت پوشش حمایتهای صندوق قرار دارند. بیش از ۷۰ درصد منابع صندوق به حمایت از بیماران اختصاص یافته و بخشی از منابع نیز دولتی است. خیرین نیز اخیراً برای کمک به بیماران وارد میدان شدهاند و امیدواریم این مشارکت گسترش پیدا کند.
ناصحی درباره خدمات تحت پوشش صندوق اظهار کرد: پیوندها از جمله خدماتی هستند که در موارد تعیینشده بهصورت صددرصدی تحت پوشش قرار میگیرند. همچنین بیماریهای عصبی، قلبی، متابولیک و بسیاری از بیماریهای پرهزینه که نیازمند جراحیهای سنگین یا داروهای گرانقیمت هستند، در زمره بیماریهای تحت پوشش بیمه پایه و صندوق قرار گرفتهاند.
وی ادامه داد: بخش قابل توجهی از هزینههای بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن مربوط به دارو است و در برخی موارد میزان پوشش هزینه دارویی به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد میرسد. همچنین پوشش هزینههای بستری در حال حاضر تا ۹۰ درصد انجام میشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: برای برخی داروهایی که بیماران در گذشته با هزینههای بسیار بالا تهیه میکردند، با اصلاح دستورالعملها و هدفمند کردن منابع، میزان حمایت افزایش یافته و در مواردی بیش از ۹۰ درصد هزینه دارو از سوی دولت پوشش داده میشود.
وی درباره پوشش داروهای گرانقیمت و کمیاب اظهار کرد: تلاش کردهایم داروهایی را که برای بیماران اثربخشی مناسبی دارند، به جمع بیماران تحت پوشش وارد کنیم و نتایج خوبی نیز به دست آمده است، البته تداوم این حمایتها نیازمند تأمین منابع کافی است.
ناصحی افزود: درباره تجهیزات و داروهای جدید نیز تلاش کردهایم با دانشگاهها و مراکز بیمارستانی قرارداد مستقیم منعقد کنیم تا بیمار مجبور به پرداخت هزینه از جیب خود نباشد. این اقدامات در چارچوب خرید راهبردی انجام میشود.
وی درباره وضعیت پوشش خدمات درمانی در بخش خصوصی گفت: بخش مهمی از هزینههای درمان در مراکز دولتی قابل پوشش است، اما اگر بیمار به بخش خصوصی مراجعه کند، طبق قانون امکان پوشش کامل هزینهها وجود ندارد و عمدتاً پوشش خدمات در مراکز دولتی انجام میشود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: در برخی موارد به دلیل فرسودگی تجهیزات یا ناکافی بودن منابع در بخش دولتی، خدمات به سمت بخش خصوصی منتقل شده و این موضوع میتواند هزینههای نظام سلامت را به میزان قابل توجهی افزایش دهد؛ چرا که هزینه برخی خدمات در بخش خصوصی حدود یکونیم برابر بخش دولتی است.
ناصحی درباره افزایش تعرفههای پزشکی و تأثیر آن بر پرداخت از جیب مردم اظهار کرد: افزایش تعرفههای پزشکی هر سال اتفاق میافتد و از یک سو برای حمایت از پزشکان و ارائهدهندگان خدمات ضروری است، اما از سوی دیگر باید مراقب باشیم که افزایش تعرفهها به افزایش پرداخت از جیب مردم منجر نشود.
وی ادامه داد: سیاست بیمهها کاهش پرداخت از جیب مردم است و باید بهگونهای عمل کنیم که حمایت از ارائهدهندگان خدمات پزشکی، بار مالی بیشتری به بیمهشدگان تحمیل نکند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به توسعه پوششهای بیمهای در حوزههای مختلف، گفت: تلاش کردهایم در زمینههایی مانند ناباروری، توانبخشی و خدمات روانشناسی گامهای مؤثری برداریم تا خانوادهها در مواجهه با این مسائل از حمایت بیمهای برخوردار باشند؛ هرچند این پوششها هنوز کامل نشده و برای رسیدن به بلوغ نیازمند منابع بیشتری است.
وی درباره خدمات دندانپزشکی اظهار کرد: در حوزه دندانپزشکی همچنان ضعف جدی در پوشش بیمهای وجود دارد و پیشنهادهای لازم در این زمینه ارائه شده و در شورای مربوط نیز مطرح است. با وجود موافقت دستگاههای مختلف، در شرایط فعلی اولویت اصلی سازمان، تأمین منابع و حفظ پوششهای موجود است.
ناصحی درباره پوشش خدمات ترک اعتیاد نیز گفت: سازمان بیمه سلامت بخشی از خدمات ارائهشده توسط مؤسسات ترک اعتیاد و مراکز سرپایی را تحت پوشش قرار میدهد و پرداخت مطالبات این مراکز نیز در برنامه سازمان قرار دارد.
وی با اشاره به ضرورت هماهنگی میان دستگاههای مختلف در حوزه سلامت گفت: با تأکید وزیر بهداشت، مقرر شده است افزایش قیمت دارو بدون پذیرش بیمه اعمال نشود و این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی خواهد شد تا سهم پرداختی مردم افزایش پیدا نکند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: با وجود تلاشهای انجامشده برای کاهش هزینههای مردم، نمیتوانیم تمامی هزینههای ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روشهای درمانی جدید را پوشش دهیم و استفاده آزاد از برخی خدمات میتواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.
وی با تأکید بر اهمیت حمایت از بیماران در بخش دولتی اظهار کرد: خیرین میتوانند در شرایط اقتصادی موجود نقش مؤثری در کمک به بیماران داشته باشند. همچنین انجمنهای فعال در حوزه بیماریها میتوانند با حمایت دولت، بخشی از این کاستیها را جبران کنند. کمکها نیز باید در چارچوبی شفاف انجام شود و گزارش آن ارائه خواهد شد.
ناصحی درباره مدیریت هزینههای سلامت گفت: پیشگیری سطح چهار، مدیریت مصرف، ارائه خدمات ضروری و جلوگیری از مداخلات غیرضروری از موضوعاتی است که باید جدیتر دنبال شود؛ چرا که برخی مداخلات و خدمات غیرضروری هزینههای قابل توجهی به نظام سلامت تحمیل میکنند.
وی نسخه الکترونیک را یکی از اقدامات مهم نظام سلامت دانست و گفت: نسخه الکترونیک اکنون به بلوغ رسیده و باید با تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و ایجاد مسیرهای کاملاً الکترونیک در خدمات سرپایی و بستری، از اطلاعات موجود برای مدیریت بهتر منابع استفاده کنیم.
ناصحی افزود: اکنون در هر استان مشخص کردهایم کدام دارو بیشترین مصرف را دارد و در کدام بخش رشد هزینهها غیرمنطقی است. بر همین اساس، جدولی برای استانها تهیه و ابلاغ شده و با هر استان توافقنامهای منعقد کردهایم تا الگوی مصرف دارو با شرایط و شاخصهای همان استان تطبیق داده شود.
وی ادامه داد: دانشگاههای علوم پزشکی، مراکز خصوصی و سازمان نظام پزشکی نیز در این برنامه همکاری دارند و تکالیف مشخصی برای آنها تعیین شده است. امیدواریم استانها هر سه ماه گزارش عملکرد خود را ارائه کنند تا بتوانیم در یک بازه زمانی مشخص، برخی هزینههای غیرضروری را کاهش دهیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به استفاده از ظرفیت سامانههای الکترونیک برای کنترل و مدیریت هزینههای درمان گفت: حتی فاصله زمانی میان تجویز نسخه تا پیچیدهشدن آن در داروخانه قابل محاسبه است و با استفاده از دادههای سامانه، الگوهای غیرمتعارف تجویز و مصرف در نقاط مختلف کشور شناسایی میشود.
وی افزود: اگر پزشکی در یک استان میزان غیرمتعارفی از یک دارو را تجویز کند، این موضوع در سامانه قابل شناسایی است و میتوان مشخص کرد کدام استان یا مرکز بیشترین هزینه را ایجاد کرده است. همچنین میزان مراجعات به مراکز درمانی، تعداد جراحیها و هزینههای ایجادشده در هر مرکز بررسی میشود و در صورت وجود تفاوت معنادار، علت آن مورد بررسی قرار میگیرد.
ناصحی با بیان اینکه این اطلاعات در اختیار دانشگاههای علوم پزشکی و مجموعههای مرتبط نیز قرار میگیرد، گفت: مسیر شناسایی و اصلاح الگوهای غیرمتعارف، یک مسیر تخصصی و دوطرفه است و تلاش میکنیم با همکاری پزشکان و مراکز درمانی، مواردی را که ناشی از اشتباه یا انتخاب مسیر نامناسب است اصلاح کنیم.
وی از تدوین پیشنهادهایی برای هوشمندسازی بیشتر فرآیند تجویز خبر داد و گفت: پیشنهاد کردهایم در سامانه، بیماریهای زمینهای فرد نیز لحاظ شود تا پزشک هنگام تجویز خدمات و دارو، اطلاعات دقیقتری از وضعیت بیمار داشته باشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: این اقدامات با هدف محدود کردن پزشکان یا کاهش خدمات مورد نیاز بیماران انجام نمیشود، بلکه هدف اصلی، شناسایی موارد غیرضروری، جلوگیری از مداخلات غیرمنطقی و مدیریت منابع محدود نظام سلامت است تا منابع به سمت بیمارانی هدایت شود که واقعاً به خدمات درمانی نیاز دارند.
ناصحی با اشاره به ضرورت اصلاح سازوکار مدیریت هزینهها، گفت: بخش عمده مدیریت هزینه باید در خود مجموعههای فعال در حوزه سلامت انجام شود، اما سازمان بیمه سلامت در حال حاضر اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیمات هزینهزا را ندارد.
وی افزود: در برخی موارد، مجموعههای دیگر راهنماها و دستورالعملها را تدوین و ابلاغ میکنند و بیمه موظف به اجرای آنهاست، اما اختیار کافی برای تعیین میزان هزینه و مدیریت منابع در اختیار بیمه قرار ندارد. کسی که مسئول خرید خدمات است، باید در تعیین تکالیف و نحوه هزینهکرد نیز نقش داشته باشد.
ناصحی درباره حرکت سازمان به سمت خرید راهبردی خدمات اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت نمیخواهد صرفاً بهعنوان پرداختکننده هزینه عمل کند؛ بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات و اصلاح نظام پرداخت حرکت کنیم. یکی از رویکردهای مورد توجه، نظام پرداخت مبتنی بر بسته و پرداخت جمعی یا «گلوبال» است که در بسیاری از کشورها نیز اجرا میشود و میتواند به مدیریت بهتر هزینهها کمک کند.
وی درباره تجمیع منابع حوزه سلامت گفت: منابع حوزه سلامت در بخشهای مختلف پراکنده است و قانون نیز بر تجمیع منابع تأکید دارد، اما هنوز این موضوع بهصورت کامل محقق نشده است. اگر منابع در یک مسیر متمرکز و هدفمند قرار گیرد و اطلاعات مربوط به هزینهکرد و عملکرد مؤسسات نیز بهصورت منسجم در دسترس باشد، اثربخشی حمایتها افزایش خواهد یافت.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: سازمان بیمه سلامت باید در این زمینه پیشقدم شود و پیشنهاد تجمیع منابع را مطرح کند؛ چرا که با توجه به محدودیت منابع، تجمیع و هدفمند کردن آنها به نفع کشور و بیماران خواهد بود.
وی در پایان خاطرنشان کرد: تجربه کشورهایی که به سمت تقویت بیمهها، تجمیع منابع و خرید راهبردی خدمات حرکت کردهاند، نشان میدهد این رویکرد میتواند نتایج بهتری در نظام سلامت ایجاد کند. هرچه بیمهها قدرتمندتر و پوششها کاملتر شود، امکان مدیریت بهتر منابع و حمایت مؤثرتر از بیماران نیز فراهم خواهد شد.
انتهای پیام/