به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری برنا؛ بیمه شدگانی که تحت معالجات پزشکی و یا درمان های توانبخشی قرار می گیرند، چنانچه بر حسب تشخیص پزشک معالج، موقتا قادر به کار نباشند، استحقاق دریافت غرامت دستمزد را خواهند داشت. برای دریافت این غرامت، بیمه شده باید این شرایط را داشته باشد:
عدم اشتغال به کار: چنانچه بیمه شده به رغم بیماری، به کار ادامه دهد، غرامت دستمزد به وی پرداخت نمی شود.
عدم دریافت مزد یا حقوق: چنانچه بیمه شده در ایام بیماری، از کارفرما مزد یا حقوق دریافت کند، بیمه تامین اجتماعی تنها خدمات درمانی را به بیمه شده ارائه می دهد و غرامت دستمزد نمی پردازد.
قبل از شروع بیماری، رابطه کارگر و کارفرما قطع نشده باشد.
مدت استراحت بیمه شده به تایید پزشک معالج یا شورای پزشکی بیمه تامین اجتماعی برسد.
بیمه شده در ایام بیماری بازخرید نشده، استعفا نداده و یا اخراج نشده باشد.
محدودیت زمانی پرداخت غرامت دستمزد
برای مدت پرداخت غرامت دستمزد، محدودیت زمانی وجود ندارد و تا زمانی که بیمه شده بر حسب تشخیص بیمه قادر به کار نباشد و به موجب مقررات تامین اجتماعی، از کار افتاده شناخته نشده باشد، پرداخت غرامت دستمزد ادامه می یابد.
زمان محاسبه و پرداخت غرامت دستمزد با توجه به وضعیت بیمه شده تابع یکی از این شرایط است:
غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای قادر به کار نباشد، پرداخت می شود.
غرامت دستمزد بیمه شده ای که بر اثر بیماری عادی در بیمارستان بستری شود، از اولین روز محاسبه و پرداخت می شود.
غرامت دستمزد بیمه شده ای که بر اثر بیماری عادی قادر به کار نباشد و به صورت سرپایی درمان شود، از روز چهارم محاسبه و پرداخت می شود.
غرامت دستمزد بیمه شدگانی که بر اثر بیماری های عادی قادر به کار نیستند و در بیمارستان نیز بستری نمی شوند، در چند مورد از روز اول محاسبه و پرداخت می شود:
در صورتی که بیماری بیمه شده در ادامه بیماری قبلی باشد.
بیمه شده ابتدا به صورت سرپایی درمان و بعد بستری شود.
بیمه شده در زمره جانبازان جان بر کف انقلاب اسلامی باشد.
گواهی پزشکی
بیمه شدگانی که به سبب بیماری ها عادی و یا بیماری های حرفه ای و حوادث ناشی و یا غیرناشی از کار، برای مدتی قادر به انجام کار نیستند، برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری باید گواهی پزشکی به شعب تامین اجتماعی ارائه کنند. گواهی پزشکی حسب مورد و با توجه به مدت استراحت بیمه شده، باید توسط یکی از مراجع زیر تایید شود:
چنانچه مدت استراحت بیمه شده در هر نوبت از ۷ روز بیشتر نباشد و یا در طول سال ۱۵ روز و یا کمتر باشد تایید آن توسط پزشک معالج کافی خواهد بود.
چنانچه مدت استراحت بیش از ۱۵ روز در سال و کمتر از ۶۰ روز باشد، باید به تایید پزشک معتمد بیمه تامین اجتماعی برسد.
در صورتی که مدت استراحت بیمه شده ۶۰ روز و بیشتر در سال باشد باید به تایید شورای پزشکی تامین اجتماعی برسد.
نکات اساسی در زمینه گواهی پزشکی
گواهی‌های استراحت پزشکی که در هر نوبت ۷ روز یا کمتر باشد (و جمع آنها در طول سال از ۱۵ روز بیشتر نشود) براساس گواهی پزشک معالج قابل‌قبول است.
همچنین اگر مدت گواهی استراحت پزشکی در یک نوبت بیشتر از ۷ روز و حداکثر تا ۶۰ روز باشد، اعتبار آن باید به تأیید پزشک معتمد و استراحت‌های بیش از ۶۰ روز در طول سال باید به تأیید شورای پزشکی برسد.
در تمامی گواهی های استراحت پزشکی باید نوع بیماری و مدت بستری در بیمارستان و یا استراحت در منزل به تفکیک و صراحت مشخص شده باشد.
اگر جمع گواهی های استراحت پزشکی در طول سال از ۱۵ روز تا ۶۰ روز باشد، باید به تأیید پزشک معتمد برسد.
استراحت های ایام بارداری باید به تأیید پزشک معتمد برسد.
استراحت های بیش از ۶۰ روز بجز استراحت های بارداری و زایمان در طول سال باید به تأیید شورای پزشکی برسد.
نحوه محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری
میزان غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان تامین اجتماعی بر اساس آخرین مزد یا حقوق روزانه آنان پیش از وقوع بیماری و با توجه به شرایط زیر محاسبه می شود:
غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده متاهل و یا بیمه شده ای که پدر و مادرش تحت تکفل او هستند، بر مبنای ۳/۴ (سه چهارم) آخرین مزد یا حقوق روزانه وی محاسبه می شود.
غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده مجرد و غیر متکفل در صورتی که به هزینه بیمه تامین اجتماعی بستری شود بر مبنای ۱/۲ (یک دوم) آخرین مزد یا حقوق روزانه وی و در غیر اینصورت بر مبنای ۲/۳ (دو سوم) آن محاسبه می شود.
آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده که مبنای تعیین غرامت دستمزد ایام بیماری است، از طریق تقسیم مجموع مزد یا حقوق مبنای کسر حق بیمه وی در آخرین ۹۰ روز پیش از استراحت، بر روزهای کارکرد وی در ۹۰ روز محاسبه می شود.
نکات مهم در استراحت پزشکی
برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری، بیمه شده باید با در دست داشتن اصل دفترچه درمانی و گواهی پزشکی معتبر به شعبه بیمه تامین اجتماعی مراجعه کند.
مدت دریافت غرامت دستمزد، جزو سابقه پرداخت حق بیمه محاسبه می شود.
میزان غرامت دستمزد جانبازان انقلاب اسلامی و جنگ تحمیلی، معادل صددرصد حقوق و مزایای زمان اشتغال آنان است.