آشنایی با ۸ مرحله مراقبت از بیماران مبتلا به کرونا در بیمارستان ها

به گزارش خبرگزاری برنا؛ در این مطلب درباره روند درمان بیماران مبتلا به کووید-۱۹ که در بیمارستان بستری شده‌اند، صحبت می‌کنیم. شاید ازطریق آشنایی با سختی‌های ابتلا به کرونا و درمان آن، بیشتر از قبل، آن را جدی بگیریم.

کووید-۱۹ بیماری همه‌گیری است که منشأ آن کروناویروس جدید (SARS-CoV-2) است. این بیماری این روزها به خطری جدی برای جهان تبدیل شده است. علائم کووید-۱۹ شامل تب، سرفه، خستگی، تنگی نفس، بی اشتهایی، اسهال و کاهش حس بویایی و چشایی است. بیشتر افراد مبتلا به کووید-۱۹ علائم خفیفی دارند که می‌توانند و باید در خانه درمان شوند. بااین‌حال، حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد از بیماران به نوع شدید این بیماری مبتلا می‌شوند و به مراقبت در بیمارستان نیاز دارند. حدود ۲۵ تا ۳۳ درصد از افرادی که در بیمارستان بستری هستند، به مراقبت‌های ویژه نیاز پیدا می‌کنند؛ البته بیشتر این افراد بهبود می‌یابند.

متأسفانه هیچ درمان شناخته‌شده‌ای برای کووید-۱۹ وجود ندارد. این بیماری واقعا جدید است و بسیاری از مشاهداتی که قبلا به دست آمده بودند، بعد از مدتی تغییر یافته‌اند. دکتر هپبورن که مشاور بخش مراقبت‌های ویژه در ولز است می‌گوید: «ما فکر می‌کردیم این بیماری افراد مسن را بیشتر درگیر می‌کند و برای آنها خطرناک است، اما درحال‌حاضر تمام بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان ما بستری هستند، ۵۰ ساله و جوان‌تر هستند.

در بین این بیماران حتی مربی بدن‌سازی هم داریم؛ افرادی که بسیار سالم هستند و هیچ بیماری زمینه‌ای هم نداشته‌اند.»

مراقبت از بیماران مبتلا به کووید-۱۹ در بیمارستان - مراقبان هر بیمار باید سه نفر باشند

از آنجاکه درحال‌حاضر درمانی برای این بیماری وجود ندارد، مراقبت‌های بیمارستانی شامل مراقبت حمایتی یا درمانی برای پشتیبانی از عملکرد اعضای بدن است.کووید-۱۹ ممکن است با سرفه خشک شروع شود و سپس به دستگاه تنفسی تحتانی برسد. در این مرحله ویروس به کیسه‌های هوایی ریه یا آلوئول‌ها آسیب می‌رساند و رسیدن اکسیژن به جریان خون را محدود می‌کند. این آسیب باعث می‌شود کیسه‌های هوا با مایعات پر شوند و سفت‌شدن ریه و تنگی‌نفس ایجاد شود. در این وضعیت، هوا به‌خوبی وارد شبکه موی‌رگی و رگ‌های خونی نمی‌شود و به‌همین‌دلیل نمی‌توانید به‌شکل عادی اکسیژن را دریافت و دی‌اکسیدکربن را خارج کنید.

افرادی که تنگی‌نفس دارند، بهتر است در بیمارستان بستری شوند. تنگی‌نفس نشان می‌دهد که ریه‌ها به بدن اکسیژن کافی نمی‌رسانند. اگر بیمار با این شرایط رها شود، ممکن است سطح اکسیژن بدنش کاهش یابد که به نارسایی ریه منجر خواهد شد. براساس مطالعه‌ای که روی بیماران بستری‌شده در سیاتل انجام گرفت، بیشتر آنها تنگی‌نفس و سرفه داشتند و نیمی از آنها تب‌شان بالا بود.

پزشکان و پرستاران میزان اکسیژن بدن بیمار را پایش می‌کنند و مراقب علائم حیاتی بیمار ازجمله ضربان قلب، فشار خون و تعداد تنفس در دقیقه هستند تا اگر مشکلی پیش آمد برای رفع آن اقدامات لازم را انجام دهند. بیماری که ضربان قلبش با افت فشار خون بالا می‌رود، ممکن است مشکل قلبی پیدا کند؛ به‌همین‌دلیل، پرستار برای حمایت از عملکرد قلب او، آزمایش‌هایی انجام می‌دهد و داروهای داخل وریدی به او تزریق می‌کند.

برخی از بیماران می‌توانند به‌شکل طبیعی غذا بخورند و آب بنوشند، اما برخی دیگر به‌حدی بیمار هستند که مواد مغذی را باید با تزریق وریدی مستقیم به بدن آنها رساند.

چه درمان‌هایی روی بیمار انجام می‌شود؟

تا به امروز، هیچ درمان قطعی‌ای برای کووید-۱۹ وجود ندارد. ازآنجاکه برخی از داروهای موجود ممکن است به بهبودی بیماران کمک کند، پزشکان از داروها و روش‌های مختلف کمک می‌گیرند. برخی از این درمان‌ها عبارت‌اند از:

1-آنتی‌بیوتیک‌ها؛ برای عفونت‌های باکتریایی

عامل کووید-۱۹ ویروس است؛ بنابراین آنتی بیوتیک که باکتری را می‌کشد نمی‌تواند این بیماری را درمان کند. بااین‌حال جالب اینجاست که برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها نظیر آزیترومایسین خاصیت ضدویروسی از خودشان نشان می‌دهند. ازآنجاکه برخی از بیماران مبتلا به کووید-۱۹ به عفونت‌های باکتریایی هم مبتلا می‌شوند، بنابراین درمان این عفونت‌ها با آنتی‌بیوتیک می‌تواند تاحدودی از شدت بیماری بکاهد.

2-داروهای ضدویروسی؛ برای ازبین‌بردن ویروس

پزشکان و دانشمندان درحال‌حاضر دارند روی ایمنی و اثربخشی رمدسیویر (remdesivir) روی انسان مطالعه می‌کنند. این داروی ضدویروسی می‌تواند ویروس کرونای جدید را در ظرف پتری در شرایط آزمایشگاهی نابود کند. به‌جز این، یک آزمایش بالینی روی داروی ضدویروس دیگری با عنوان EIDD-2801 در اواخر آوریل ۲۰۲۰ آغاز شد.

3-استروییدها؛ برای کاهش التهابات

دانشگاه آکسفورد به‌تازگی اعلام کرد که درمان بیماران با دستگاه ونتیلاتور به‌همراه دگزامتازون استروییدی حال بیماران را بهبود بخشیده و تعداد مرگ‌ها را تا یک‌سوم کاهش داده است. دگزامتازون که دارویی ارزان‌قیمت و دردسترس است، یک‌پنجم میزان مرگ‌ومیر را در بیمارانی که اکسیژن دریافت می‌کردند کاهش داد؛ اما روی بیمارانی که بستری بودند ولی به ونتیلاتور نیاز نداشتند، تأثیری نداشت. به‌زودی بریتانیا تجویز دگزامتازون را در بیمارانی که تحت‌درمان با ونتیلاتور یا اکسیژن هستند آغاز خواهد کرد.

4-پلاسما درمانی؛ درمان با پادتن افراد بهبودیافته

افرادی که از بیماری کووید-۱۹ بهبود یافته‌اند، احتمالا آنتی‌بادی‌ یا پادتن‌هایی در خونشان موجود است که می‌تواند با این ویروس جدید مبارزه کند. در اوایل آوریل ۲۰۲۰، سازمان غذا و داروی آمریکا به پزشکان اجازه داد تا پلاسمای خون بیماران بهبودیافته را جمع‌آوری کنند. این پلاسما را به‌شکل داخل وریدی به بیماران تزریق می‌کنند. پلاسما درمانی در گذشته برای درمان سرخک، فلج اطفال و سارس (سندرم حاد تنفسی که از نوع دیگری از کروناویروس ناشی می‌شود) نیز به کار رفته است.

5-داروهای ضدروماتیسمی اصلاح‌کننده بیماری (DMARDS)

درحال‌حاضر یک‌سری آزمایش‌های بالینی برای بررسی تأثیر داروهایی که قبلا برای سرکوب سیستم ایمنی بدن تجویز می‌شدند در حال‌ انجام است. پزشکان امیدوارند که این داروها بتوانند التهابات شدید ناشی از بیماری کووید-۱۹ را در برخی از بیماران کاهش دهند.

یکی از این داروها ساریلوماب (Sarilumab) با نام تجاری کوزارا (Kevzara) است که آن را برای بیماران بستری‌شده مبتلا به کووید-۱۹ تجویز می‌کنند و دیگری، توسیلیزوماب (Tocilizumab) با نام تجاری آکتمرا (Actemra) است که برای بیماران مبتلا به پنومونی (عفونت ریه) کووید-۱۹ است.

هر دوی این داروها آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی هستند که سیستم ایمنی بدن را برای کاهش التهاب هدف قرار می‌دهند. توسیلیزوماب برای درمان سندرم آزادسازی سیتوکین در بیمارانی که تحت درمان «کار تی سل تراپی (Therapy CAR T-cell)» برای درمان سرطان هستند تأیید شده است. داروی خوراکی ضدروماتیسمی اصلاح‌کننده بیماری با عنوان باریسیتینیب (baricitinib) هم درحال‌حاضر در مرحله آزمایش بالینی قرار دارد.

از سوی دیگر، چین بعد از یک سری تحقیقات اولیه، داروهای مالاریا یعنی هیدروکسی کلروکین و کلروکین را پیشنهاد کرد که ممکن است در درمان کووید-۱۹ مؤثر باشد. فرانسه، کره جنوبی و آمریکا هم این داروها را با مجوز اضطراری سازمان غذا و داروی آمریکا به‌عنوان بخشی از آزمایش‌های بالینی به کار گرفتند. ظاهرا این داروها برای برخی بیماران مفید هستند، اما مواردی هم بوده‌اند که در آنها هیچ اثر مثبتی ایجاد نشده است. به‌همین‌دلیل سازمان غذا و دارو به‌تازگی تأییدیه استفاده اضطراری (EUA) از این داروها را لغو کرد؛ زیرا بعید به نظر می‌رسد که این داروها در درمان کووید-۱۹ مؤثر باشند. هیدروکسی کلروکین و کلروکین، عوارض جانبی خطرناکی ازجمله ضربان نامنظم قلب و حتی مرگ را در پی دارند.

6-اکسیژن‌درمانی با ماسک

وقتی ریه‌های بیمار به ویروس آلوده می‌شوند و آسیب می‌بینند، نمی‌توانند به‌خوبی اکسیژن را از محیط بگیرند و به جریان خون برسانند. دلیل اصلی بستری‌شدن بیمار مبتلا به کووید-۱۹ مشکل اکسیژن‌رسانی به بدن است. برای افزایش مقدار اکسیژن در ریه‌ها و خون، باید اکسیژن اضافی به بیمار داده شود. این کار را با روش‌هایی مانند استفاده از لوله پلاستیکی در بینی یا با استفاده از ماسک اکسیژن روی صورت انجام می‌دهند.

7-فشار جریان هوای همیشه مثبت

گاهی اکسیژنی که ازطریق اکسیژن‌درمانی برای افزایش سطح اکسیژن در خون به بیمار داده می‌شود، کافی نیست. در چنین شرایطی، باید از اکسیژن تحت فشار برای کمک به ورود و خروج هوا به داخل و خارج ریه‌ها استفاده کرد. برای این کار از یک ماسک ـ که کاملا روی صورت کیپ می‌شود ـ استفاده می‌کنند. این ماسک به یک دستگاه با لوله پلاستیکی متصل است. این روش را سی پپ (CPAP) می‌نامند. در این روش بیمار بیدار است و پزشکان می‌توانند فشار و میزان اکسیژنی را که از دستگاه به او می‌رسد کنترل کنند.

مشکل اینجاست که برای استفاده از این روش به‌ مقدار زیادی اکسیژن نیاز است؛ ممکن است در بیمارستان‌هایی که تعداد بیماران مبتلا به کووید-۱۹ در آنها بسیار زیاد است، اکسیژن کافی نباشد؛ علاوه‌برآن، ممکن است در این روش، آئروسل‌های ویروسی منتشر شوند که پرستاران را درمعرض خطر قرار دهد. به‌همین‌دلیل باید ماسک‌ها و تجهیزات بهداشتی و ایمنی این کارکنان بسیار سطح‌بالا باشد.

8-تهویه مکانیکی تهاجمی یا ونتیلاتور (تنفس مصنوعی)

اگر وضعیت بیمار با وجود مراقبت‌های حمایتی در بیمارستان بدتر شود، ممکن است او را به‌بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) منتقل کنند. در ICU معمولا یک پرستار در هر شیفت فقط باید مراقب یک تا دو بیمار باشد.

در شرایطی که بیمار نمی‌تواند نفس بکشد، پزشکان از روش لوله‌گذاری و درمان با وِنتیلاتور (ventilator) استفاده می‌کنند. بسیاری از افراد تصور اشتباهی درباره عملکرد ونتیلاتور دارند. آنها فکر می‌کنند ونتیلاتور ریه‌ها را درمان می‌کند؛ درحالی‌که این‌طور نیست. بیمار با ونتیلاتور فقط دارد زمان می‌خرد؛ چراکه بدنش برای بهبودی و درمان، به زمان نیاز دارد.

درهنگام استفاده از ونتیلاتور، سه نفر باید کنار تخت هر بیمار باشند:

    یک متخصص بیهوشی یا یک متخصص جراحی برای لوله‌گذاری؛

    یک متخصص درمان‌های تنفسی؛

    یک پرستار برای مدیریت داروها.

ونتیلاتور چگونه کار می‌کند؟

در این روش دستگاه به‌جای بیمار عمل تنفس را انجام می‌دهد. برخی از بیماران به‌حالت دمر بهتر می‌توانند از این دستگاه استفاده کنند، چراکه این حالت باعث می‌شود راه ریه بازتر شود و ردوبدل‌شدن گازهای بین هوا و جریان خون بهتر انجام شود. روش کار به این صورت است:

  ابتدا ترکیبی از داروهای آرام‌بخش و پارالیتیک (فلج‌کننده اندام) را به بیمار می‌دهند تا فقط بخوابد و استراحت کند؛

 در مرحله بعد، پزشک راه هوایی بیمار را با اسپکولوم گشادتر می‌کند و لوله تنفسی را از نای بیمار به‌سمت ریه می‌فرستد؛

 هنگامی‌که ونتیلاتور شروع به کار می‌کند، به‌آرامی هوای پُراکسیژن را با سرعت ثابت پمپ کرده و جریان طبیعی عملکرد ریه‌ها را شبیه‌سازی می‌کند و اکسیژن را با فشار به ریه می‌فرستد.

از آنجا که بیماران در این وضعیت نمی‌توانند غذا بخورند، پزشکان یک لوله تغذیه موقت را در بینی یا دهان و یک IV حاوی الکترولیت و داروهای آرام‌بخش را در گلویش قرار می‌دهند. هم‌زمان، تکنیسین‌ها برای بررسی اینکه هر دو لوله در مسیر درست خودشان قرار دارند یا نه، از پرتونگاری با اشعه ایکس استفاده می‌کنند و برای اطمینان از عملکرد خوب قلب و ریه بیمار، همان‌جا روی تختش سونوگرافی انجام می‌دهند. در تمام مدت، پزشکان فشار و میزان اکسیژن را از دستگاه ونتیلاتور کنترل می‌کنند.

در اصل، عمل لوله‌گذاری چند دقیقه بیشتر طول نمی‌کشد؛ اما درباره کروناویروس، کادر درمانی باید تجهیزات زیادی را آماده کنند و لباس‌های مخصوص و ایمن بپوشند که همه این کارها سرجمع دو ساعت طول می‌کشد.

بیمار زیر دستگاه چه وضعی خواهد داشت؟

بیمار تا زمانی‌که به ونتیلاتور متصل است، هوشیاری ندارد و تحت‌تأثیر آرام‌بخش است. قادر به صحبت‌کردن نیست و حتی ممکن است بعدها چیزی درباره این دوران به یاد نیاورد.معمولا برای بیمارانی که به‌دلیل سکته مغزی یا آنفولانزا تحت‌درمان با ونتیلاتور هستند، ۴ تا ۶ روز کافی است؛ اما برخی از بیماران مبتلا به کووید-۱۹ حتی به‌مدت دو هفته زیر دستگاه قرار داشته‌اند.

استفاده از ونتیلاتور کار ساده‌ای نیست که به‌سرعت نتیجه بدهد. درمان با کمک ونتیلاتور به‌طور متوسط ۱۰ روز ادامه می‌یابد و فقط حدود ۳۳ درصد از افراد زنده می‌مانند. برخی از مشکلات مانند عفونت‌های باکتریایی جدی در قفسه‌سینه، ادرار یا جریان خون در درمان در بخش ICU رایج است که احتمال مرگ‌ومیر را در بیمار افزایش می‌دهد.

ده‌ها سال است که برای مشکل تنفسی از این روش استفاده می‌شود؛ اما به‌خاطر آسیبی که به بافت ریه می‌رساند، پزشکان در تلاش هستند فقط در مواقع ضروری از آن استفاده کنند. برخی از متخصصان می‌گویند ونتیلاتورها برای کووید-۱۹ چندان مؤثر نیستند؛ زیرا آسیب‌های ناشی از این بیماری با آسیبی که سایر بیماری‌های ریوی به این اندام وارد می‌کنند، متفاوت است.

می‌دانیم که دستگاه ونتیلاتور چندان بی‌خطر نیست. حتی استفاده از آن ممکن است آسیب ریه را بدتر کند. درواقع در این فرایند، بین دستیابی به علائم حیاتی بیمار و آسیب احتمالی ریه باید تعادل برقرار باشد.

اگر وضع بیمار بهبود پیدا کند، تیم مراقبت‌های بهداشتی به‌تدریج ونتیلاتور را از بیمار جدا می‌کنند. بااین‌حال حتی در شرایط عادی هم نتایج ونتیلاتور ناامیدکننده است. بیشتر از نیمی از بیماران مبتلا به مشکلات تنفسی حاد، زیر دستگاه ونتیلاتور جان خودشان را از دست می‌دهند. یک مطالعه که در ماه مارس در مرکز تحقیقات و بازرسی مراقبت‌های ویژه ملی در لندن انجام شد، نشان داد که فقط یک‌سوم بیماران مبتلا به کووید-۱۹ با ونتیلاتور زنده مانده‌اند.

در نیویورک، مقامات رسمی میزان مرگ‌ومیر بیماران مبتلا به کووید-۱۹ را که از ونتیلاتور استفاده کرده‌اند، ۸۰ درصد اعلام کرده‌اند.

استفاده از ونتیلاتور به‌معنای بهبودی نیست

ونتیلاتور آخرین راه‌حل برای بیمار است. وقتی کار بیمار به ونتیلاتور می‌رسد، باید درباره احتمال مرگ او، توضیحات لازم را به خانواده‌اش داد. اگر کار به جایی رسیده است که این دستگاه فقط مرگ بیمار را کمی بیشتر عقب می‌اندازد، باید با اعضای خانواده‌اش برای بیرون‌کشیدن لوله تنفسی صحبت کرد. درصورت اجازه آنها، بیمار می‌تواند خودش با کمک داروها تنفس کند و بدون رنج‌کشیدن بیشتر، در آرامش از دنیا برود. پذیرش این مسئله بسیار دشوار است، اما گاهی تنها انتخاب است.

برای درمان تعداد زیادی از بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه، باید به‌ منابع مهمی دسترسی داشت. تجهیزات پیچیده‌ای مانند ونتیلاتور، وجود یک پرستار باتجربه برای هر بیمار و ظرفیت آی‌سی‌یوها همگی جزء مواردی هستند که محدود بودن‌شان نگرانی‌هایی ایجاد می‌کند. بنابراین با چنین محدودیت‌هایی، استفاده از ونتیلاتور هرگز به این معنا نیست که بیمار حتما بهبود می‌یابد.

اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری (ECMO)

درحال‌حاضر در انگلستان تعداد بسیار کمی از بیماران که حالشان بسیار بد است و ریه‌های آنها به‌شدت آسیب دیده است، درصورتی‌که قبل از ابتلا به کووید-۱۹ سالم و سرحال بوده‌اند، با ECMO تحت‌درمان قرار می‌گیرند. این روش درمانی به دستگاهی با دو جزء نیاز دارد: یک پمپ که خون را بین بدن و دستگاه حرکت می‌دهد و یک غشا که به‌عنوان ریه مصنوعی عمل می‌کند. این دستگاه باعث می‌شود که ریه‌های اصلی بدن استراحت کنند و قدرت کافی برای بهبودی به دست آورند. این کار تنها در تعداد کمی از مراکز تخصصی در انگلستان انجام می‌شود.

حمایت از سایر ارگان‌های بدن

در بیمارانی که وضعشان بسیار وخیم است، ممکن است سایر اندام‌ها مانند کلیه‌ها و سیستم قلبی ـ عروقی (شامل قلب و رگ‌های خونی) نیز تحت‌تأثیر قرار بگیرند. کلیه‌ها نقش اساسی در تصفیه خون و ازبین‌بردن مواد زائد و دفع مایعات بدن دارند. در بعضی موارد، اختلال در عملکرد کلیه‌های بیمار آن‌قدر شدید است که برای انجام وظایف کلیه باید از دستگاه استفاده کرد. این روش «درمان جایگزینی کلیه» یا «دیالیز» نامیده می‌شود.

از سوی دیگر، تعدادی از بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه فشار خونشان بسیار پایین است. اگر این مشکل رفع نشود، می‌تواند به‌دلیل کمبود اکسیژن به همه اندام‌ها آسیب برساند. فشار خون را می‌توان با تزریق داروهایی مانند نورآدرنالین کنترل کرد.

دوره بستری بیمار ممکن است از یک هفته تا بیشتر طول بکشد. به‌گفته مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC)، میانگین دوره بستری برای بیماران حدود ۱۰ تا ۱۳ روز است. به‌سختی می‌توان پیش‌بینی کرد که درطی این دوره چه اتفاقی برای بیمار خواهد افتاد. بنابراین اگر تاحالا همه‌چیز برایتان شوخی بود، از حالا رویه‌تان را عوض کنید.

کادر درمانی تلاش می‌کنند که با مشاهدات دقیق، درست‌ترین اطلاعات را در اختیار من و شما قرار دهند. بااین‌حال، هنوز دانسته‌هایمان از این ویروس بسیار کم است. کمترین کمکی که می‌توانیم هم به خودمان و هم به کادر درمان بکنیم این است که حتی‌الامکان درخانه بمانیم، ماسک بزنیم و به توصیه‌های بهداشتی عمل کنیم.