طلسم بیست ساله پزشک خانواده چگونه شکسته می‌شود؟

به گزارش برنا؛ پزشک خانواده از جمله طرح‌هایی است که قریب به ۲۰ سال از طرح ایده آن می‌گذرد اما اهداف تصور شده در طرح هنوز محقق نشده است و نوعی ناهماهنگی میان وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر دیده می‌شود. هدف از اجرای برنامه پزشک خانواده کاهش هزینه‌های سلامت و پرداختی از جیب مردم، کاهش بار مراجعه به پزشکان متخصص و فوق تخصص، تامین منابع مالی عادلانه، ارتقا کیفیت ارائه خدمات و نهایتا ارتقا سطح سلامت جامعه بود اما آنچه اجرا شد اهداف اولویت‌بندی شده‌ای نداشت. هر چند هدف اصلی اجرای طرح پایلوت، سطح بندی خدمات و نظام ارجاع بود.

به نظر می‌رسد برنامه بدون نقش‌هایی که قوانین برای اعضای تیم سلامت مشخص کرده بود تدوین و اجرا شد. از این گذشته فرهنگ‌سازی مناسبی صورت نگرفته بود و همین موضوع باعث شد مردم کماکان دانش پزشکان خانواده را کافی ندانسته و سیستم ارجاع را نادیده بگیرند و به متخصص مراجعه کنند. در واقع  بیشتر تمرکز بر اجرای برنامه بود تا نیازهای جامعه.

لزوم  تعهد دولت و همکاری مردم 

حسین فرشیدی، معاون بهداشت وزارت بهداشت در برنامه پرسشگر گفت: نظام ارجاع واقعیت است که اگر به آن بپردازیم، درون آن پزشکی خانواده نهفته است؛ وقتی از نظام ارجاع می گویید خیلی موارد دیگر مانند کاهش فرانشیز پرداختی مطرح می شود.

وی ادامه داد: برای اجرای هر برنامه ای در ابعاد ملی به ویژه در حوزه سلامت، مهمترین فاکتورها، تعهد دولت و همکاری مردم است. در سخنان مقام معظم رهبری به ویژه در دو سال گذشته چندین بار بر تقویت نظام شبکه بهداشت کشور تاکید شده است. همچنین رییس جمهور چندین بار از تقدم پیشگیری بر درمان، تقدم تقویت بهداشت بر بیمارستان سازی و نظام ارجاع و پزشکی خانواده حتی در مراسم افتتاح بیمارستان غدیر، صحبت کرده است.

معاون بهداشت وزارت بهداشت خاطرنشان کرد: کمیسیون بهداشت مجلس در چندین برنامه، بحث اجرای پزشکی خانواده به عنوان یک اولویت در راستای دو هدفِ پوشش همگانی و کاهش پرداختی از جیب مردم، مورد توجه قرار گرفته است. کسی در مفید و موثر بودن پزشکی خانواده در دریافت خدمات مناسب بهداشتی و درمانی، شکی ندارد اما دیدگاه ها برای رسیدن به هدف پوشش جامع و حداقل پرداختی از جیب مردم، متفاوت است.

پزشکی خانواده امروز ماحصل تجارب گذشته است

فرشیدی با بیان اینکه دولت منابع خوبی برای حوزه بهداشت در نظر گرفته است، گفت: در 20 سال گذشته، برنامه های متنوعی از پزشکی خانواده اجرا شده و آنچه امروز می بینیم، ماحصل تجارب گذشته است. شبکه بهداشت و درمان کشور از خانه بهداشت تا بیمارستانها را در بر می گیرد که در ارائه مراقبت ها و خدمات اولیه بهداشتی با تلاش بهورزان، اقدامات مناسبی انجام شد اما مهمترین خصوصیت عملکردی بهورزان، شناخت آنها از جامعه است و فقط به حوزه بهداشت و درمان افراد توجه ندارد بلکه یک جزیی از آن جامعه است و متاسفانه این خدمات در شهرها ارائه نشده است.

وی تصریح کرد: در حال حاضر، مشکل ما درمان نیست بلکه مشکل ما و آنچه نادیده گرفته می شود، حوزه بهداشت است و بهداشت به این معنی است که باید به فرد سالم رسیدگی کرد و سلامت هم فقط به معنی نداشتن بیماری نیست و در جامعه ای زندگی می کنیم که تمام اتفاقاتی که در جامعه رخ می دهد،از جمله ترافیک، برخوردها، تغذیه و فعالیت های بدنی در سلامت افراد موثر است که بخشی از آن در اختیار وزارت بهداشت است و در این زمینه به افرادی نیاز داریم که آموزش دیده باشند.

معاون وزیر بهداشت گفت: دکتر عین اللهی، وزیر بهداشت به دلیل رویکرد مثبت نسبت به بهداشت و قبل از مسئولیت بنده در معاونت بهداشت، قرارگاه سلامت خانواده و نظام ارجاع را در وزارت بهداشت تشکیل داده که این قرارگاه 8 کمیته یا زیرگروه دارد و یکی از کمیته های آن، ارجاع است و معاون درمان وزارت بهداشت، مسئول این کمیته است. هزینه های القایی را باید در نظام ارجاع کاهش دهیم چون یک آزمایش ممکن است چندین بار تکرار شود و سیستم از آن خبر ندارد بنابراین نیاز به سیستم پایش بسیار قوی داریم.

وی ضمن تاکید بر الکترونیک کردن فرآیندهای حوزه سلامت، یادآور شد: بر اساس کد ملی می توان تاریخچه خدمات دریافتی افراد مختلف را مشاهده کرد. از سال گذشته اقداماتی را در این حوزه آغاز کرده ایم که کار سختی است و 4 سامانه اصلی سطح یک ارائه خدمات به بیمارستان ها متصل شده و نظام ارجاع الکترونیک شکل گرفته است.

اجرای پزشکی خانواده نباید نظام شبکه بهداشت را تضعیف کند

فرشیدی با بیان اینکه اجرای پزشکی خانواده نباید به تضعیف نظام شبکه بهداشت و درمان کشور منجر شود، افزود: در دو استان فارس و مازندران این برنامه از سالهای قبل اجرایی شده که در برنامه جدید گفته ایم فعلا تغییری در این دو استان ایجاد نمی کنیم اگرچه دیدگاه های دو دانشگاه علوم پزشکی مازندران و شیراز متفاوت است و یکی از آنها معتقد به اجرای همین برنامه و دیگری خواستار تغییراتی در آن است اما جلساتی را با حضور استانداران و پزشکان خانواده در این دو استان در جریان هستند اما ضعف هایی دارد که باید برطرف شود.

معاون بهداشت خاطرنشان کرد: همه دانشگاه های علوم پزشکی کشور در 29 استان کشور باید درگیر اجرای برنامه سلامت خانواده شوند. باید در دوران گذشته که در دو استان فارس و مازندران این برنامه اجرا می شد، همگرایی بین سایر دانشگاه ها با دانشگاه های علوم پزشکی این دو استان ایجاد می شد. در حال حاضر همه روسای دانشگاه های علوم پزشکی، از این طرح، اطلاع دارند و در نهایت، هر ایرانی باید مراقب سلامت خود را در تیم سلامت که ما در نظر می گیریم، بشناسد.

جزییات جمعیت منتسب به تیم های سلامت

وی ادامه داد: قبلا هر دو هزار و 500 نفر به یک مراقب سلامت شهری منتسب می شد که به یک هزار و 500 نفر کاهش یافته و هر تیم سلامت، شامل دو مراقب سلامت و یک پزشک خواهد بود. بنابراین تیم سه نفره متشکل از دو مراقب سلامت و یک پزشک، سه هزار نفر از جمعیت شهری را در یک پایگاه سلامت تحت پوشش دارند و هر پایگاه سلامت می تواند دو یا سه تیم را در خودش جای دهد. این پایگاه ها به مراکز جامع خدمات سلامت، متصل می شوند و افراد نیازمند خدمات که در تیم های سلامت، شناسایی شده اند، به فراخور نیاز به کارشناسان مستقر در مراکز جامع سلامت، ارجاع داده می شوند.

فرشیدی گفت: در نظام جدید که برنامه سلامت خانواده و نظام ارجاع اجرا می شود، هدف اصلی ما ارتقای پوشش همگانی سلامت است که متغیرهای زیادی از جمله کاهش پرداختی از جیب دارد که همه این برنامه ها از طریق ارتقای سواد سلامت جامعه و تقویت خودمراقبتی، امکان پذیر می شود.

معاون وزیر بهداشت با بیان اینکه پایه و اساس اجرای سلامت خانواده و نظام ارجاع، توانمندی های شبکه بهداشت و درمان کشور است، از مشارکت پزشکان خصوصی در موارد و مناطقی که پزشکان دولتی فعالیت ندارند، خبر داد و گفت: در حال حاضر 30 درصد از مراقبان سلامت هم با خرید خدمت از بخش خصوصی در حال فعالیت هستند.

عدم اطلاع رسانی یکی از ضعف های اجرای طرح سلامت خانواده و نظام ارجاع

وی یکی از ضعف های اجرای سلامت خانواده و نظام ارجاع را عدم اطلاع رسانی کافی دانست و گفت: فرهنگسازی یکی از اقداماتی است که حتما باید برای اجرای این دو برنامه انجام شود. شروع سلامت خانواده، اختیاری خواهد بود و هیچ اجباری برای مراجعه مردم در نظام ارجاع و سلامت خانواده نیست. پزشک نیز باید از دستورالعمل های مربوطه وزارت بهداشت، تبعیت کند.

کمبود 60 هزار نیرو در سطح یک خدمات برای اجرای طرح سلامت خانواده

فرشیدی از کمبود 60 هزار نیروی انسانی در سطح یک خدمات برای اجرای برنامه سلامت خانواده خبر داد و خاطرنشان کرد: بخشی از این کمبودها از مسیر خرید خدمت برطرف می شود. یک سال از اجرای سلامت خانواده می گذرد و بهترین مسیری که به آن رسیده ایم، تقویت تیم های سلامت و افزایش دسترسی مردم به این تیم ها است. در حال حاضر اجرای سلامت خانواده، کاملا اختیاری است اما در آینده اختیاری نخواهد بود بلکه وقتی زیرساخت ها آماده و فرهنگسازی به میزان کافی انجام شود، طرح به طور کامل اجرایی می شود.

معاون بهداشت وزارت بهداشت به فعالیت دو کمیته فرهنگسازی و اطلاع رسانی قرارگاه سلامت خانواده اشاره و عنوان کرد: بحث هایی که باید در عمل اجرا شود، آماده شده و این بحث ها باید منجر به این شود که خدمات اختیاری پزشکی خانواده، اجباری شود و مشوق هایی مانند کاهش فرانشیز پرداختی، برای مردم اطلاع رسانی شود.

رایگان شدن خدمات بستری در سه استان کشور

وی یادآور شد: در سه دانشگاه علوم پزشکی بوشهر، خراسان جنوبی و کردستان، ارائه خدمات بستری برای بیمارانی که از مسیر ارجاع پذیرش می شوند، رایگان است تا ببینیم این طرح، چه میزان هزینه دارد. ما را تحت فشار قرار دادند که هزینه های بستری رایگان، بسیار سنگین است که اینگونه نیست. وقتی بیمار از طریق ارجاع مراجعه کند باید خدمات بستری رایگان باشد. در 59 شهرستان فاز اول سلامت خانواده اجرا شده و 20 شهرستان نیز آماده اجرای فاز دوم هستند و جمعیت تحت پوشش این برنامه در 59 شهرستان، به 8 میلیون نفر می رسد.

فرشیدی خاطرنشان کرد: در سه استان بوشهر، کردستان و خراسان جنوبی، خدمات بستری رایگان است. برای مردم روستاها، بیش از 90 درصد از هزینه ها توسط دولت پرداخت می شود. در اجرای سلامت خانواده، خیلی ها تضاد منافع پیدا می کنند. هزینه های کنونی درمان کشور، بسیار سرسام آور است که باید فکری برای آن کرد. شهروندان باید از سلامت خود آگاه شوند.

عدم آموزش کافی پزشکان برای اجرای سلامت خانواده یکی از چالش ها

وی یکی از چالش های اجرای سلامت خانواده، عدم آموزش کافی پزشکان برای اجرای طرح دانست و گفت: پزشکان طرحی اکثرا در مناطق روستایی فعالیت دارند و لاجرم در طرح سلامت خانواده، فعالیت می کنند اما برای این کار آموزش های لازم را فرا نگرفته است. عمده پزشکان فارغ التحصیل در کشور، درمان نگر هستند و تغییر این رویکرد زمانبر است. پزشکی خانواده باید سالها با جمعیت تحت پوشش، کار کند. معاونت آموشی برنامه هایی برای آموزش به پزشکان خانواده دارد اما در حال حاضر نمی دانیم پزشکان خانواده کنونی تا چه میزان با جمعیت تحت پوشش خود ماندگار هستند البته شاید با بالابردن امکانات رفاهی و افزایش پرداختی بتوان برای ماندگاری پزشکان در طرح سلامت خانواده، مشوق ایجاد کرد.

معاون وزیر بهداشت گفت: از کمیسیون بهداشت و درمان مجلس برای اختصاص بودجه مناسب برای سلامت خانواده، تشکر می کنیم اما منابع بودجه 1402 برای سلامت خانواده، کاملا محقق نشده و اگر منابع مورد نیاز که در بودجه پیش بینی شده، محقق شود طرح سلامت خانواده به خوبی پیش می رود. 

همه قوا باید از سیستم سلامت حمایت کنند

فرشیدی اظهار داشت: اگر سیستم سلامت کشور مناسب است همه قوای کشور از آن حمایت کنند و پزشک خانواده باید بداند چه نهادهایی پشتیبان او هستند. در روستاها پزشکانی که برای نظام ارجاع مورد ضرب و شتم قرار می گیرند، کم نیستند. 60 هزار نیرو در سطح یک خدمات برای اجرای سلامت خانواده کم داریم و بیشتر آن مربوط به مناطق محروم است. منابع پایدار طرح باید تامین شود و در صورت عدم تامین منابع، طرح سلامت خانواده در همین حد می ماند و جلو نمی رود.

نمی دانیم چه طرح و برنامه ای برای پزشکی خانواده اجرا می کنیم

دکتر مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز با بیان اینکه الان نمی دانیم چه طرح و برنامه ای را برای پزشکی خانواده می خواهیم اجرایی کنیم، گفت: نمی دانیم پزشکی خانواده به چه معناست و صحبت های معاون بهداشت وزارت بهداشت به معنای اجرای پزشکی خانواده نیست. این طرح در کشورهای دیگر اجرا شده است. در سلامت خانواده سه اصل داریم؛ اینکه کدام یک از نیروهای حوزه سلامت مسئول چه کسی است و چه خدمتی را باید ارائه کند و چگونه باید پاسخگو باشد.

وی تاکید کرد: در جامعه ما چه کسی می تواند پاسخ سلامت مردم را بدهد؟ بیماران در بیمارستانهای مختلف به شیوه های متفاوت درمان می شوند و بعد از صرف هزینه های بسیار، برخی بیماران تازه متوجه بیماری سرطان خود می شوند و بزرگان خانواده نیز می فهمند که بیمار دیگر علاجی ندارد. هر وقت به این منطق برسیم که بخواهیم درست عمل کنیم باید بپرسیم چه کسی مسئول سلامت جمعیت هدف است، چه خدمتی را باید ارائه کند و اگر خدمت را ارائه نداد، چگونه باید پاسخگو باشد؟ الان پاسخگویی وجود دارد؟ بیمار نمی داند برای درمان به کجا باید مراجعه کند و دارو و تجهیزات و پزشک را پیدا نمی کند.

مراکز سلامت پاسخگوی سلامت مردم هستند؟

عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی با اشاره به ساختار شبکه بهداشت و درمان و 11 هزار مرکز جامع سلامت برای بیش از 85 میلیون نفر جمعیت ایران، گفت: وزارت بهداشت که ادعا می کند منابع لازم را ندارد، آیا مراکز جامع سلامت مسئولیت تامین سلامت جمعیت تحت پوشش خود را دارند یا خیر؟ مشخص است که این مراکز باید به چه کسانی خدمت رسانی کند؟ این مراکز پاسخگو هستند؟ زمانی که رییس دانشگاه علوم پزشکی تبریز بودم، در مراکز سلامت، سه پزشک و 25 پرسنل داشتیم اما کل مراجعات در آن زمان در یک روز 5 تا 6 نفر بود و برخی پرسنل هم حضور نداشتند و کسی پاسخگو نبود و برای مدیریت در دانشگاه، مشخص کردیم که هر مرکزی باید چه خدماتی به چه تعداد جمعیت ارائه کند و هر پزشک هم موظف است روزانه 30 بیمار را ویزیت کند.

پزشکیان تصریح کرد: پزشک خانواده، پزشک درمانگاه نیست بلکه مسئول سلامت افراد تحت پوشش خود است و باید به بیماری، سلامت محیط و مدارس برسد. در نتیجه مشخص کردیم که پزشک باید پرونده سلامت افراد تحت پوشش خود را بررسی کند و اگر فردی سالم نبود باید بر اساس گایدلاین، اقدامات لازم انجام شود و اگر از توان پزشک خارج بود باید به درمانگاه و کلینیک تخصصی مراجعه کند.

وی اظهار کرد: الان بگویند در کل کشور آیا یک کلینیک تخصصی ارجاع پاسخگو به ارجاع سطح اول دارند؟ اصلا نساخته اند و به بیمار، برگه ای می دهند و می گویند خودت برو اما وقتی به پزشک مراجعه کرد، چه کسی پاسخگو است؟ با همین ساختار و امکانات، در کلینیک های بیمارستان های دولتی می توان دستورالعمل ارجاع بیماران را از سطح یک نوشت تا بیمارانی که به سطوح بالاتر ارجاع می شوند، آواره نشوند و خلاهایی در سطوح یک و دو و سه خدمات وجود دارد.