تیمهای بازرسی بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری بر نحوه ارائه خدمات دارویی نظارت میکنند
محمد حیدری اظهار داشت: یکی از مشکلاتی که در ماههای اخیر مردم با آن مواجه شدهاند، افزایش قیمت برخی داروهاست و در همین راستا بازرسیهای بیمه سلامت با جدیت بیشتری در داروخانههای استان انجام میشود تا تخلف یا دریافت هزینه خارج از ضوابط بررسی و پیگیری شود.
وی افزود: بیمهشدگان و همچنین پزشکان و مراکز طرف قرارداد در صورت مشاهده مشکل میتوانند با سامانه ۱۶۶۶ تماس بگیرند و کارشناسان بیمه سلامت موضوع را بررسی و برای رفع مشکل اقدام میکنند.
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری با بیان اینکه پوشش بیمهای هر دارو تابع ضوابط مشخصی است تصریح کرد: هر دارویی که قرار باشد به فهرست داروهای تحت پوشش بیمه اضافه شود، باید به تصویب شورای عالی بیمه سلامت برسد و پس از تصویب، فهرست مربوطه به بیمهها ابلاغ و در سامانه بیمه سلامت اعمال میشود.
حیدری ادامه داد: به همین دلیل ممکن است داروی جدیدی با قیمت متفاوت در بازار عرضه شود، اما تا زمانی که مجوز شورای عالی بیمه سلامت برای قرار گرفتن آن در فهرست تعهدات صادر نشده باشد، هزینه آن تحت پوشش بیمه قرار نگیرد.
وی تاکید کرد: تجویز پزشک بهتنهایی به معنای قرار گرفتن یک دارو در تعهد بیمه نیست و برخی داروها برای بیماری خاصی شواهد علمی و دستورالعمل لازم برای پوشش بیمهای ندارند؛ بهویژه در حوزه بیماریهای خاص و سرطان، ضوابط مربوط به تجویز و پوشش داروها باید رعایت شود.
حیدری گفت: برخی مشکلات نیز ناشی از تجویز داروهایی است که برای بیماری یا شرایط خاص بیمار ضرورت ندارد و دستورالعملهای وزارت بهداشت مشخص کرده است هر دارو برای چه بیماری و با چه شرایطی باید تجویز شود.
۶۳۰ هزار نفر زیر پوشش بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری اظهار داشت: بیش از ۴۵ میلیون نفر در کشور زیر پوشش بیمه سلامت هستند که سهم استان حدود ۶۳۰ هزار نفر است و از این تعداد نزدیک به ۴۶۰ هزار نفر زیر پوشش صندوق روستایی قرار دارند.
وی افزود: بیش از ۶۰ درصد جمعیت استان از خدمات بیمه سلامت استفاده میکنند و حدود ۸۰ درصد جمعیت زیر پوشش این بیمه، خدمات را بدون پرداخت حق بیمه دریافت میکنند.
حیدری درباره نحوه پرداخت حق بیمه گفت: براساس دهکبندی، دهکهای یک تا پنج از پرداخت حق بیمه معاف هستند، دهک ششم ۴۰ درصد، دهک هفتم ۵۰ درصد، دهک هشتم ۶۰ درصد و دهک نهم ۷۰ درصد حق بیمه را پرداخت میکنند و دهک دهم باید ۱۰۰ درصد حق بیمه را بپردازد.
وی تصریح کرد: حق بیمه سالانه دهک دهم در سال ۱۴۰۵ حدود ۴۸ میلیون ریال تعیین شده است.
خدمات بستری با پوشش ۹۰ درصدی برای بیمهشدگان
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری گفت: در خدمات بستری ۹۰ درصد هزینهها و در خدمات سرپایی ۷۰ درصد هزینهها توسط بیمه سلامت پرداخت میشود.
حیدری افزود: از سال گذشته تمامی خدمات درمانی کودکان زیر هفت سال در مراکز دولتی بهصورت رایگان ارائه میشود و بیمه سلامت همچنین پیگیر اجرای حمایتهای بیشتر از افراد بالای ۶۵ سال است تا خدمات بستری این گروه در مراکز دولتی بهصورت رایگان ارائه شود.
وی ادامه داد: این اقدامات در راستای سیاستهای جمعیتی و همچنین اجرای برنامههای پیشگیری سطح چهار انجام میشود.
چهار هزار و ۵۰۰ نفر از خدمات بیمهای درمان ناباروری بهرهمند شدند
حیدری اظهار داشت: بیش از چهار هزار و ۵۰۰ نفر در چهارمحال و بختیاری تاکنون از خدمات بیمهای درمان ناباروری استفاده کردهاند و بیش از ۵۰۰ میلیارد ریال برای خدمات ناباروری به مراکز طرف قرارداد پرداخت شده است.
وی افزود: تا ۹۰ درصد هزینههای درمان ناباروری براساس قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت زیر پوشش بیمه قرار دارد و مرکز حضرت زهرا(س) در استان بهعنوان مرکز تخصصی و فوقتخصصی ناباروری، خدمات مربوطه را ارائه میکند.
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری گفت: به جز اهدای تخمک و خدمات مربوط به افراد بالای ۴۹ سال، سایر خدمات درمان ناباروری در چارچوب ضوابط بیمهای تحت پوشش قرار میگیرد.
وی اضافه کرد: با توجه به افزایش مراجعه برای دریافت خدمات ناباروری، برنامهریزی برای راهاندازی یک مرکز دیگر در شهرستان لردگان در حال انجام است؛ چرا که در سالهای گذشته هزینه بالای درمان موجب میشد برخی زوجهای جوان از پیگیری درمان خودداری کنند.
حمایت ویژه از بیمار خاص و صعبالعلاج
حیدری با بیان اینکه ۳۰ هزار و ۷۰۸ بیمار خاص و صعبالعلاج نشاندار شدهاند گفت: از این جمعیت ۱۲ هزار و ۷۴۴ نفر دارای انتصاب نشان از سوی بیمه تامین اجتماعی هستند و ۱۸ هزار و ۲۳۴ نفر معادل ۵۹ درصد انتصاب نشان از بیمه سلامت دارند.
این مسوول بیمه در استان افزود: بیماران مبتلا به اماس، هموفیلی، تالاسمی، دیالیز صفاقی، همودیالیز و پیوند عضو از جمله گروههای مشمول حمایتهای ویژه هستند و حدود ۳۶۰ بیمار دیالیزی استان نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
وی تصریح کرد: خدمات دیالیز این بیماران در مراکز دولتی انجام میشود و بیمار بابت این خدمت هزینهای پرداخت نمیکند.
حیدری ادامه داد: پس از تشخیص بیماری و تکمیل مدارک پزشکی، بیمار در سامانه بیمه سلامت نشاندار میشود و میتواند از بستههای حمایتی، تخفیف در خدمات درمانی، ویزیت رایگان و خدماتی مانند رادیوتراپی و شیمیدرمانی استفاده کند.وی افزود: در سال ۱۴۰۵ نیز در چارچوب ضوابط صندوق بیماریهای خاص و صعبالعلاج، امکان پرداخت تا سقف ۱۰۰ میلیون تومان برای برخی هزینهها، داروها و خدماتی که تحت پوششهای معمول قرار نمیگیرند، پیشبینی شده است.
تداوم خدمات بیمه سلامت در شرایط جنگی
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری گفت: خدمات بیمه سلامت در شرایط جنگی نیز بدون وقفه ادامه یافت و کارکنان مجموعه با حضور در محل کار تلاش کردند خدمات مورد نیاز مردم دچار اختلال نشود.
حیدری افزود: در این مدت برای تامین داروهای بیماران خاص و صعبالعلاج، در هماهنگی با داروخانهها برخی فرآیندهای تایید و دریافت مدارک با انعطاف بیشتری انجام شد و بیماران دارای پرونده توانستند داروهای مورد نیاز خود را دریافت کنند.
وی ادامه داد: برای بیماران جدید نیز در مواردی امکان ارائه مدارک پس از آرام شدن شرایط فراهم شد تا روند درمان آنها متوقف نشود.
حیدری خاطرنشان کرد: نگرانی از کمبود دارو در آن شرایط موجب افزایش مراجعه برخی بیماران شد، اما بهویژه درباره بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن مانند دیابت و فشار خون اطمینان داده شد که کمبود دارو وجود ندارد و روند تامین دارو ادامه دارد.
اجرای آزمایشی پزشک خانواده شهری در لردگان
حیدری با اشاره به اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع گفت: نظام ارجاع روستایی و پزشک خانواده در استان بیش از ۲۰ سال است که اجرا میشود و چهارمحال و بختیاری از استانهای پیشرو در این زمینه به شمار میرود.
وی افزود: نسخه شهری این طرح با عنوان برنامه ارجاع ۰۳ بهصورت آزمایشی در شهرستان لردگان آغاز شده و چهارمحال و بختیاری یکی از ۲۵ استان و ۶۴ مرکز منتخب کشور برای اجرای این طرح است.
مدیرکل بیمه سلامت استان چهارمحال و بختیاری تصریح کرد: در این طرح به ازای هر سه هزار نفر جمعیت شهری، یک تیم سلامت پیشبینی شده است و در صورت نیاز، بیمار از سطح نخست به پزشک متخصص و سپس در صورت تشخیص نیاز به بستری، به بیمارستان ارجاع میشود.
وی گفت: در صورت بستری شدن بیمار از مسیر نظام ارجاع، ۱۰۰ درصد هزینههای بستری از سوی بیمه سلامت پرداخت میشود و سهم پرداختی بیمار برای دارو، ویزیت و خدمات پاراکلینیکی نیز از ۳۰ به ۱۵ درصد کاهش مییابد.
حیدری افزود: چهار ویزیت نخست نیز رایگان است و چنانچه فرد پس از ۶ ماه خارج از نظام ارجاع بستری شود، باید تمامی هزینهها را شخصا پرداخت کند.
وی ابراز امیدواری کرد: در صورت موفقیت اجرای آزمایشی این طرح، نظام ارجاع شهری در دیگر نقاط استان نیز توسعه یابد.
بیمه سلامت به دنبال کاهش خدمات غیرضروری است
حیدری یکی از برنامههای بیمه سلامت را اجرای پیشگیری سطح چهار عنوان کرد و گفت: هدف از اجرای این برنامه جلوگیری از انجام خدمات تشخیصی و درمانی غیرضروری و هدایت منابع بیمه به سمت بیمارانی است که به صورت واقعی به خدمات نیاز دارند.
وی افزود: تکرار غیرضروری برخی خدمات مانند مراجعههای مکرر به پزشکان متخصص یا انجام دوباره تصویربرداری میتواند علاوه بر تحمیل هزینه به بیمه و بیمار، سلامت فرد را نیز تحت تاثیر قرار دهد.
مدیرکل بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری گفت: نسخه الکترونیک نیز سالهاست جایگزین نسخه کاغذی شده و سامانه جدید «انایکس» بهعنوان نسخه بهروزشده سامانه «ایآرایکس» امکاناتی مانند مشاهده سابقه بیماری، پرونده بیمار و رهگیری مراجعات و ارجاعات را فراهم کرده است.
بدهی ۹۰۰ میلیارد تومانی بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد
حیدری درباره مطالبات مراکز طرف قرارداد اظهار داشت: بیمه سلامت تلاش میکند با توجه به منابع موجود، مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کند، اما در سالهای ۱۴۰۳ و ۱۴۰۴ بهدلیل تخصیص نیافتن کامل اعتبارات، بدهیهایی ایجاد شد.
وی افزود: مجموع بدهی مربوط به این ۲ سال حدود ۹ هزار میلیارد ریال است که از این میزان حدود هزار و ۴۰۰ میلیارد ریال مربوط به داروخانهها و حدود هفت تا هشت هزار میلیارد ریال مربوط به دانشگاه علوم پزشکی است.
رییس بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری ادامه داد: در بودجه سال ۱۴۰۵ بازپرداخت این بدهیها از محل فروش سهام پیشبینی شده و امید میرود این منابع تخصیص پیدا کند.
وی گفت: با وجود اینکه برخی اسناد مراکز در سامانه بارگذاری نشده است، بیمه سلامت در سال جاری تلاش کرده پرداختهای علیالحساب و میاندورهای به مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد داشته باشد؛ بهطور نمونه ۵۰ درصد مطالبات تیرماه دانشگاه علوم پزشکی پیش از بارگذاری اسناد پرداخت شد.
حیدری افزود: سال گذشته حدود ۱۳ هزار میلیارد ریال به مراکز طرف قرارداد استان پرداخت شد و شمار مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در استان به حدود یکهزار مرکز میرسد.وی اظهار داشت: همچنین ۱۱۸ هزار میلیارد ریال ( ۱۱.۸ میلیارد تومان) بابت هزینههای متفرقه و بیماریهای خاص به بیمهشدگانی که خدمات خود را از مراکز غیرطرف قرارداد دریافت کرده و اسناد و صورتحسابهای خود را ارائه دادهاند، پرداخت شده است.
پرداخت مطالبات براساس جمعیت و سرانه انجام میشود
حیدری با بیان اینکه پرداخت اعتبارات به استانها براساس شاخصهایی مانند جمعیت، سرانه و تعداد مراکز و بیمارستانها انجام میشود، گفت: در تخصیص منابع تبعیضی میان استانها وجود ندارد و پرداختها براساس شاخصهای مشخص انجام میشود.
وی تاکید کرد: یکی از چالشهای اساسی بیمه سلامت، افزایش تعهدات بدون پیشبینی منابع پایدار است و در هر نظام بیمهای باید میان درآمدها و هزینهها تناسب وجود داشته باشد.
رییس بیمه سلامت چهارمحال و بختیاری افزود: بخش قابل توجهی از بیمهشدگان حق بیمه پرداخت نمیکنند و دولت باید سهم حق بیمه آنها را تامین کند تا منابع لازم برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی فراهم شود.
وی یادآور شد: شرایط اقتصادی و افزایش هزینههای درمان و دارو، در کنار محدودیت منابع، فشار بیشتری بر منابع بیمهای وارد کرده است و ضروری است در تصمیمگیریهای مربوط به افزایش تعهدات، منابع مورد نیاز نیز همزمان پیشبینی شود.
