تغییر مهم در بیمه سلامت؛ پوشش برخی داروها محدود شد

به گزارش گروه اجتماعی برنا؛ محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری هفته بیمه سلامت با اشاره به افزایش هزینه‌های درمان و مشکلات تأمین منابع مالی این سازمان گفت: طی چهار سال و نیم گذشته پرداخت مطالبات مراکز درمانی به‌موقع انجام می‌شد، اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل افزایش هزینه‌ها و برهم خوردن تعادل میان منابع و مصارف، پرداخت‌ها با تأخیر مواجه شده و بابت آن از مراکز درمانی و ارائه کننده خدمات عذرخواهی می‌کنیم.

او با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت ماهانه بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به مؤسسات و مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌کند، افزود: امسال تلاش کرده‌ایم با وجود محدودیت منابع، بین ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات ثبت‌شده مراکز درمانی را بلافاصله پس از پایان هر ماه پرداخت کنیم تا این مراکز با مشکلات جدی مواجه نشوند.

اما به گفته این مسئول هزینه‌های واقعی سازمان اکنون نزدیک به دو برابر مبلغی است که ماهانه پرداخت می‌کنیم، اما منابع حاصل از حق بیمه‌ها و اعتبارات دولتی پاسخگوی تمام تعهدات نیست.

بدهی ۸۵ هزار میلیارد تومانی بیمه سلامت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مطالبات معوق این سازمان گفت: برای تسویه بدهی‌های بیمه سلامت، ۸۵ هزار میلیارد تومان در قالب سهام و در جدول ۲۴ قانون بودجه پیش‌بینی شده است. همچنین ۴۲ هزار میلیارد تومان دیگر که سال گذشته برای تسویه بدهی‌های وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود، قرار است امسال در اختیار بیمه سلامت قرار بگیرد تا از این مسیر بدهی‌های حوزه درمان پرداخت شود.

اما به گفته ناصحی، با وجود پیگیری‌های انجام‌شده از ابتدای سال، هنوز این منابع به سازمان منتقل نشده و در توضیح بیشتر بیان کرد: اگر این دو منبع محقق شود، می‌توانیم مطالبات مؤسسات و مراکز طرف قرارداد را تسویه کنیم. مشکل اینجاست که برای این بدهی‌ها منابع نقدی یا اوراق در نظر گرفته نشده و تسویه آنها به انتقال سهام وابسته است.

ناصحی با اشاره به مشکلات اقتصادی مراکز درمانی و جامعه پزشکی ابراز امیدواری کرد با همکاری دولت و سازمان برنامه و بودجه، منابع پیش‌بینی‌شده هرچه سریع‌تر در اختیار بیمه سلامت قرار گیرد.

بیمه روستاییان همچنان رایگان است
چندی پیش خبر حذف پوشش رایگان برخی دهک‌ها در گروه روستاییان اعلام شد و ناصحی با اشاره به ابهامات قانونی درباره دریافت حق بیمه از دهک‌های ششم تا دهم روستایی توضیح داد: براساس برخی احکام قانونی و مصوبات هیئت وزیران، این گروه‌ها باید بخشی از حق بیمه خود را پرداخت می‌کردند. به همین دلیل و تا زمان روشن شدن موضوع از نظر حقوقی، برای چند روز وقفه‌ای در بیمه رایگان این دهک‌ها ایجاد شد. با پیگیری‌ها و استعلام‌های حقوقی انجام‌شده، این محدودیت برطرف شده و اکنون روستاییان همچنان از بیمه سلامت رایگان برخوردار هستند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: در شرایط اقتصادی فعلی تلاش دولت، وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت این است که پوشش بیمه‌ای مردم حفظ شود. شعار ما این است که هر ایرانی باید بیمه سلامت داشته باشد.

۳۰ هزار میلیارد تومان کاهش پرداخت از جیب بیماران
ناصحی درباره عملکرد صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هم بیان کرد: این صندوق طی دو سال و نیم گذشته توانسته حدود ۳۰ هزار میلیارد تومان از پرداخت مستقیم بیماران کاهش دهد. با همکاری معاونت درمان وزارت بهداشت و سایر بیمه‌ها، گروه‌های مختلفی از بیماری‌های مزمن، نادر و پرهزینه شناسایی شده‌اند و برای بسیاری از آنها بسته‌های حمایتی تدوین شده است. این حمایت‌ها به‌ویژه در حوزه دارو و خدمات درمانی گران‌قیمت توانسته بخشی از فشار مالی بر بیماران را کاهش دهد.

با این حال، ناصحی افزایش قیمت دارو و تورم هزینه‌های درمان را از مهم‌ترین چالش‌های این صندوق عنوان کرد و افزود: هنوز داروهایی وجود دارند که بیماران متقاضی پوشش بیمه‌ای آنها هستند، اما صندوق نتوانسته پوشش کامل یا مناسبی برای آنها ایجاد کند.

به گفته او، اعتبار امسال صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج ۱۵ هزار میلیارد تومان است؛ رقمی که با نیاز واقعی بیماران فاصله زیادی دارد. پیشنهاد اولیه ما اختصاص ۳۳ هزار میلیارد تومان بود، اما با توجه به افزایش هزینه‌ها به این نتیجه رسیده‌ایم که حتی برای سال جاری نیز اعتباری در حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان مورد نیاز است.

او با انتقاد از محاسبه اعتبار این صندوق در مجموع منابع سازمان بیمه سلامت گفت: این صندوق متعلق به همه مردم و بیمه‌شدگان کشور است و نباید اعتبار آن به‌عنوان افزایش بودجه اختصاصی بیمه سلامت محاسبه شود. دست‌کم ۵۰ درصد منابع صندوق صرف حمایت از بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی شده است.

افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از تصویب افزایش پوشش بیمه‌ای برخی خدمات دندانپزشکی در شورای عالی بیمه خبر داد و گفت: براساس مصوبه جدید، قرار است ۷۰ درصد هزینه برخی خدمات دندانپزشکی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی تحت پوشش بیمه پایه قرار گیرد.

او با بیان اینکه برآورد مالی این خدمات انجام شده، افزود: مصوبه باید مراحل تأیید و ابلاغ را طی کند تا امکان اجرای آن فراهم شود.

ناصحی همچنین به مصوبات جدید درباره خدمات پیوند اعضا اشاره کرد و گفت: در حوزه پیوند قلب، علاوه بر رایگان بودن خدمات، مقرر شده پرداخت‌ها به‌صورت گلوبال یا بسته‌ای انجام شود. همچنین هزینه‌های مربوط به تجهیزات مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی در این بسته مورد توجه قرار گرفته است. در تدوین این بسته، تفاوت‌های پیوند قلب کودکان و بزرگسالان نیز لحاظ شده است.

امضای الکترونیک به نسخه‌های پزشکی اضافه می‌شود
ناصحی در ادامه به توسعه خدمات الکترونیک بیمه سلامت اشاره کرد و گفت: در سال‌های اخیر اقدامات مهمی برای عبور از نظام سنتی و حرکت به سمت هوشمندسازی انجام شده و زیرساخت‌های لازم برای توسعه پرونده الکترونیک سلامت و اجرای برنامه پزشک خانواده تا حد زیادی فراهم شده است.

او درباره نگرانی‌های مربوط به سوءاستفاده از نسخه‌های الکترونیک هم توضیح داد: یکی از اقدامات مهم، اضافه شدن امضای الکترونیک به نسخه‌هاست. مراحل اولیه این کار در سازمان بیمه سلامت انجام شده و سامانه در محیط آزمایشی قرار دارد.

به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، پیش‌بینی می‌شود امضای الکترونیک طی یک تا دو هفته آینده به سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک اضافه شود.

ورود هوش مصنوعی به تشخیص سرطان پستان
ناصحی همچنین از استفاده آزمایشی هوش مصنوعی در برخی خدمات سلامت خبر داد و گفت: هوش مصنوعی در حوزه‌های مختلف از جمله نظارت بر خدمات بیمه‌ای، شناسایی تخلفات، ارتقای کیفیت خدمات و کمک به تشخیص و درمان در حال ورود به برنامه‌های سازمان است.

او افزود: در چند استان از جمله خراسان رضوی، استفاده از هوش مصنوعی برای بررسی تصاویر ماموگرافی و کمک به تشخیص بیماری‌ها آغاز شده است. این فناوری می‌تواند در کنار پزشکان متخصص، دقت بررسی تصاویر را افزایش دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از برگزاری یک رویداد نوآورانه و فناورانه با همکاری معاونت علمی ریاست‌جمهوری خبر داد که هدف آن ایجاد ارتباط میان بیمه‌های پایه و شرکت‌های دانش‌بنیان و فناور برای حل مشکلات حوزه سلامت است.

بیمه‌ها باید برای سالم ماندن مردم هزینه کنند
ناصحی با اشاره به تغییر رویکرد سازمان بیمه سلامت از درمان‌محوری به پیشگیری گفت: سال‌ها نگاه غالب در بیمه‌های درمانی این بود که منابع صرف درمان بیماران شود، اما اکنون معتقدیم هزینه کردن برای پیشگیری، سرمایه‌گذاری در سلامت مردم است. ما نمی‌خواهیم بیمه‌شده بیمار شود و بعد هزینه‌های هنگفتی به خودش و بیمه تحمیل کند. هدف این است که مردم سالم بمانند و کمتر به خدمات پرهزینه درمانی نیاز پیدا کنند.

به گفته او، برنامه‌های جدید پیشگیری شامل سلامت مادر و کودک، خودمراقبتی، توسعه فعالیت بدنی، کنترل بیماری‌هایی مانند دیابت و فشار خون و همچنین غربالگری برخی سرطان‌هاست.

ناصحی یکی از نخستین برنامه‌های این حوزه را مراقبت در هزار روز اول زندگی عنوان کرد و گفت: این برنامه از دوران بارداری مادر آغاز می‌شود و تا پایان دو سالگی کودک ادامه دارد. مراقبت‌های تغذیه‌ای، روان‌شناختی و سایر عوامل مؤثر بر سلامت در این دوره مورد توجه قرار می‌گیرد.

ایندمسئول تاکید کرد: این برنامه در استان کرمان از جمله شهرستان کهنوج به اجرا درآمده و قرار است توسعه پیدا کند.

شناسایی خدمات غیرضروری و پرهزینه پزشکی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره اقدامات این سازمان برای کنترل هزینه‌های غیرضروری درمان گفت: در قالب برنامه پیشگیری سطح چهارم، به دنبال کاهش مداخلات پزشکی غیرضروری و حتی زیان‌آور هستیم. برای هر استان ۱۰ خدمت یا شاخص مرتبط با مصرف خدمات سلامت مشخص شده و اطلاعات مربوط به آنها در سامانه‌های بیمه سلامت مورد بررسی قرار گرفته است.

ناصحی با اشاره به تفاوت الگوی مصرف خدمات درمانی در استان‌ها افزود: برای مثال، میانگین تعداد اقلام دارویی در هر نسخه یا میزان درخواست آزمایش‌ها در استان‌های مختلف یکسان نیست. در برخی استان‌ها مصرف خدمات بالاتر از حد مطلوب است و باید عوامل مؤثر بر این تفاوت‌ها بررسی شود.

او تأکید کرد: رفتار جامعه پزشکی، تقاضای مردم، میزان آگاهی عمومی و عوامل مختلف دیگر می‌تواند در افزایش مصرف خدمات مؤثر باشد. هدف ما شناسایی این عوامل و کاهش خدمات غیرضروری بدون آسیب به سلامت بیماران است.

چرا پوشش بیمه‌ای برخی داروها حذف شد؟
ناصحی در پاسخ به سوال همشهری درباره موضوع حذف پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی و خدمات درمانی گفت: در شرایط محدودیت منابع، باید اولویت با خدمات ضروری، بیماران مزمن، موارد بستری و درمان‌های پرهزینه باشد. در برخی موارد، پوشش بیمه‌ای اقلام یا خدماتی که مصرف غیرضروری دارند، در شرایط غیراورژانسی محدود شده تا منابع بیشتری به درمان‌های ضروری اختصاص یابد. این تصمیم با بررسی‌های علمی و کارشناسی در شورای عالی بیمه و کمیته‌های اقتصاد سلامت درباره کورتون و سرم‌های تزریقی اتخاذ شده و هدف آن هدایت منابع محدود بیمه‌ای به سمت خدمات ضروری‌تر است.

او تأکید کرد: پوشش بیمه‌ای این داروها در بخش‌های اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و هر جا ضرورت علمی برای تجویز وجود داشته باشد، بیمه همچنان از آن حمایت می‌کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با انتقاد از تجویز غیرضروری سرم و برخی داروهای تزریقی افزود: در کشور گاهی برای یک سرماخوردگی ساده، ضعف یا بی‌حالی، سرم تجویز می‌شود؛ در حالی که چنین تجویزهایی همیشه ضرورت علمی ندارند. برخی داروهای تزریقی باید در مراکز مجهز و تحت نظارت مصرف شوند و استفاده از آنها در محیط‌های فاقد امکانات کافی می‌تواند سلامت بیمار را به خطر بیندازد.

ناصحی با اشاره به شرایط اقتصادی کشور گفت: وقتی منابع محدود است، باید اولویت را به درمان‌های ضروری، بیماران بستری و خدمات اورژانسی بدهیم. ممکن است با بهبود شرایط اقتصادی، برخی از این محدودیت‌ها دوباره بررسی شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به مصرف غیرمنطقی برخی فرآورده‌ها از جمله سرم‌های تزریقی گفت: گاهی با وجود حجم بالای تولید و واردات، همچنان با کمبود مواجه می‌شویم که بخشی از آن می‌تواند ناشی از مصرف غیرعلمی و غیرضروری باشد. هدف از این تصمیم‌ها کاهش حمایت بیمه‌ای از مردم نیست، بلکه تلاش می‌کنیم منابع محدود را به سمت خدماتی هدایت کنیم که ضرورت بیشتری دارند و هزینه‌های سنگین‌تری به بیماران تحمیل می‌کنند.

ورود خیرین به پرداخت حق بیمه نیازمندان
ناصحی همچنین از مشارکت خیرین در تأمین هزینه بیمه افراد کم‌برخوردار خبر داد و گفت: برخی مؤسسات خیریه برای پرداخت حق بیمه افرادی که مشمول بیمه رایگان نیستند اما توانایی پرداخت حق بیمه را ندارند، اعلام آمادگی کرده‌اند.

به گفته او، یکی از مؤسسات خیریه متعهد شده است ۱۰۰ میلیارد تومان برای حمایت از بیمه‌شدگان نیازمند و تأمین هزینه‌های بیمه‌ای گروه‌های هدف اختصاص دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد که توسعه پوشش بیمه‌ای، تقویت حمایت از بیماران پرهزینه، حرکت به سمت پیشگیری و هوشمندسازی خدمات از مهم‌ترین برنامه‌های این سازمان است، اما تحقق این اهداف به تأمین منابع مالی پایدار و پرداخت به‌موقع اعتبارات وابسته خواهد بود.

چرا حق بیمه هر فرد فقط صرف درمان خودش نمی‌شود؟
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسشی درباره پرداخت حق بیمه و افزایش هزینه‌های درمان برای بیمه‌شدگان گفت: ماهیت بیمه، تجمیع منابع و توزیع خطر میان بیمه‌شدگان است. ممکن است فردی پنج سال حق بیمه پرداخت کند و هیچ خدمتی نگیرد، اما در سال ششم به درمانی نیاز پیدا کند که هزینه آن چندین برابر مجموع حق بیمه پرداختی او باشد. در صندوق بیمه ایرانیان، حق بیمه عمدتاً به‌صورت سالانه دریافت می‌شود و برای گروه‌های مختلف نیز تخفیف‌هایی در نظر گرفته شده است. بخشی از جمعیت هم به‌صورت رایگان تحت پوشش هستند و حق بیمه کارکنان دولت از حقوق آنها کسر می‌شود.

ناصحی تأکید کرد که در نظام بیمه‌ای، منابع هر فرد به‌صورت جداگانه برای درمان همان شخص نگهداری نمی‌شود، بلکه همه منابع برای حمایت از بیمه‌شدگان در زمان بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرد.

شناسایی آنژیوگرافی‌ها و ام‌آرآی‌های غیرضروری
ناصحی در پاسخ به سوال دیگر همشهری درباره برخورد با تجویزهای غیرضروری پزشکی گفت: با همکاری سازمان نظام پزشکی و کمیته‌های مدیریت منابع و مصارف وزارت بهداشت، برنامه‌هایی برای کنترل تقاضای القایی و مداخلات تشخیصی و درمانی غیرضروری در حال اجراست. بررسی‌های ‌های ما در برخی استان‌ها، به‌ویژه تهران، نشان داده که بخشی از خدمات تشخیصی از جمله ام‌آرآی و آنژیوگرافی بدون ضرورت کافی انجام می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به بررسی عملکرد یکی از بیمارستان‌ها توضیح داد: در بررسی موارد آنژیوگرافی مشاهده کردیم تعداد زیادی از نتایج طبیعی بوده و پس از انجام آنژیوگرافی، هیچ مداخله درمانی ضرورت پیدا نکرده است. این موضوع نشان می‌دهد باید درباره ضرورت درخواست این خدمات بررسی دقیق‌تری انجام شود.

او همچنین گفت: در برخی بررسی‌ها، تا ۹۰ درصد نتایج ام‌آرآی طبیعی بوده است. البته تشخیص ضرورت انجام این خدمات باید براساس ضوابط علمی و شرایط بالینی بیمار باشد، اما نمی‌توان بدون توجه به اندیکاسیون‌های پزشکی، همه بیماران را به سمت خدمات پرهزینه هدایت کرد.

ناصحی تأکید کرد: تجویز نوار قلب، تست ورزش، ام‌آرآی و سایر خدمات تشخیصی باید براساس ضرورت پزشکی باشد. جامعه پزشکی نیز به این موضوع اعتقاد دارد، اما در مواردی که تخلف یا تجویز غیرمنطقی اتفاق بیفتد، بیمه‌ها وظیفه نظارت دارند.

جریمه‌های میلیاردی برای تخلفات درمانی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از شناسایی تخلفات مالی در برخی مراکز درمانی خبر داد و گفت: نظارت بر عملکرد مراکز طرف قرارداد هم به‌صورت حضوری و هم از طریق بررسی اطلاعات سامانه‌های الکترونیک انجام می‌شود. در برخی بررسی‌ها، از جمله در حوزه خدمات دیالیز، مواردی از ثبت خدمات غیرواقعی شناسایی شده و برخوردهای قانونی صورت گرفته است.

ناصحی با بیان اینکه برخی تخلفات منجر به جریمه‌های میلیاردی شده است، ادامه داد: در مواردی منابعی که به‌صورت غیرقانونی دریافت شده بود، بازگردانده شده است. با این حال، معتقدیم نظارت باید از حالت برخورد پس از وقوع تخلف به سمت پیشگیری از تخلف حرکت کند.

او استفاده از هوش مصنوعی، تحلیل داده‌های نسخه‌نویسی و همکاری با سازمان نظام پزشکی و نهادهای نظارتی را از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت برای کنترل هزینه‌های غیرضروری و شناسایی تخلفات عنوان کرد.

پوشش ۹۰ درصدی درمان ناباروری در مراکز دولتی
ناصحی درباره حمایت‌های بیمه‌ای در قانون جوانی جمعیت گفت: در سال‌های اخیر سازمان بیمه سلامت حتی بیش از اعتبارات اختصاص‌یافته در قانون بودجه، برای اجرای تعهدات مربوط به جوانی جمعیت هزینه کرده است. براساس قانون، مادران باردار و کودکان تا پنج سالگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند. همچنین تعداد زیادی از افراد و زوج‌های نابارور در سامانه‌های بیمه سلامت شناسایی و نشان‌دار شده‌اند و خدمات درمانی دریافت می‌کنند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با اشاره به پوشش هزینه‌های درمان ناباروری گفت: در مراکز دولتی، در صورت ارائه کامل خدمات، بیمه سلامت ۹۰ درصد هزینه‌های مشمول پوشش را پرداخت می‌کند و سهم پرداختی بیماران بسیار پایین است.

او با این حال از ارائه نشدن برخی خدمات ناباروری در مراکز دولتی انتقاد کرد و افزود: با وجود توسعه مراکز درمان ناباروری در استان‌های مختلف، هنوز بعضی خدمات در مراکز دولتی ارائه نمی‌شود. گاهی دلیل آن کمبود تجهیزات یا امکانات گران‌قیمت است، اما در مواردی نیز ارجاع بیماران به بخش خصوصی غیرضروری و نادرست انجام می‌شود. وقتی بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می‌شود، میزان پوشش بیمه‌ای کمتر از بخش دولتی است و در نتیجه هزینه بیشتری از جیب پرداخت می‌کند.

او همچنین درباره دریافت هزینه‌های مازاد بر تعرفه مصوب هشدار داد و گفت: در برخی مراکز تخلفاتی در دریافت هزینه‌ها وجود دارد که سازمان بیمه سلامت در چارچوب اختیارات خود آنها را رصد و پیگیری می‌کند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین با اشاره به محدودیت منابع مالی حمایت از درمان ناباروری گفت: اگر همه افراد واجد شرایط براساس برآوردهای موجود برای دریافت خدمات مراجعه کنند، به اعتباری نزدیک به ۶ هزار میلیارد تومان نیاز خواهیم داشت. این در حالی است که اعتبار سالانه پیش‌بینی‌شده برای این حوزه کمتر از هزار میلیارد تومان است و تلاش می‌کنیم بخشی از هزینه‌ها را از سایر منابع سازمان تأمین کنیم.

ناصحی همچنین اعلام کرد که محدودیت سقف سالانه استفاده از خدمات درمان ناباروری برداشته شده و افراد واجد شرایط می‌توانند براساس ضوابط بیمه‌ای از خدمات استفاده کنند. توسعه حمایت از زوج‌های نابارور، افزایش دسترسی به خدمات دولتی و جلوگیری از ارجاع‌های غیرضروری به بخش خصوصی هم از موضوعاتی است که باید در اجرای قانون جوانی جمعیت مورد توجه قرار گیرد.

او درباره حمایت‌های بیمه‌ای در حوزه ناباروری نیز اعلام کرد: تاکنون حدود ۱۶۵ هزار نفر در سامانه ناباروری سازمان بیمه سلامت شناسایی و نشان‌دار شده‌اند. 

چرا هزینه‌های درمان افزایش پیدا کرده است؟
ناصحی درباره افزایش هزینه‌های درمان و دارو هم بیان کرد: با وجود تأکید رئیس‌جمهور بر جلوگیری از افزایش هزینه‌های سلامت برای مردم، شرایط اقتصادی و رشد شدید قیمت دارو و تجهیزات پزشکی باعث شده پرداخت از جیب بیماران افزایش پیدا کند. این در شرایطی است که هزینه‌های سلامت به‌ویژه پس از جنگ افزایش قابل‌توجهی داشته، تأمین دارو و تجهیزات پزشکی برای مردم دشوارتر شده است. با این حال، سازمان بیمه سلامت با وجود بدهی‌های سنگین به مراکز درمانی، سهم خود را در پوشش هزینه‌های دارویی کاهش نداده است.

ناصحی با اشاره به افزایش چندبرابری سهم بیمه‌ها در پرداخت هزینه برخی داروها توضیح داد: برای مثال، دارویی که پیش‌تر حدود ۶ میلیون تومان قیمت داشت، اکنون با افزایش قابل‌توجه قیمت مواجه شده و سهم پرداختی بیمه برای آن از حدود ۵ میلیون تومان به نزدیک ۲۸ میلیون تومان رسیده است. با وجود این افزایش پوشش، بیمار همچنان باید برای هر نوبت مصرف، چند میلیون تومان از جیب پرداخت کند.

او ادامه داد: وقتی بیمار به چند نوبت مصرف یک داروی گران‌قیمت نیاز دارد، مجموع پرداخت از جیب او می‌تواند به ۸ تا ۱۲ میلیون تومان برسد. این در حالی است که سهم پرداختی بیمه نیز چند برابر شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: افزایش هزینه‌های سلامت به اندازه‌ای بوده که منابع دولت و سازمان‌های بیمه‌گر توان جبران تمام این افزایش قیمت‌ها را ندارند. در نتیجه فاصله میان هزینه واقعی درمان و سهم بیمه بیشتر شده و این اختلاف به مردم تحمیل می‌شود.

بودجه بیماران صعب‌العلاج پاسخگوی نیازها نیست
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره انتقادهای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس و بررسی نحوه تخصیص اعتبارات صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج  هم عنوان کرد: اعتبار امسال صندوق ۱۵ هزار میلیارد تومان است، در حالی که برآورد ما برای تأمین نیازهای این بیماران حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان بوده است. با منابع فعلی، ماهانه حدود هزار تا هزار و ۲۰۰ میلیارد تومان میان گروه‌های مختلف بیماری که مشمول حمایت صندوق هستند، توزیع می‌شود. با این حال، محدودیت اعتبارات باعث شده نتوانیم تمام هزینه‌های درمانی را به میزان مورد انتظار پوشش دهیم.

به گفته ناصحی، هدف اولیه این بود که سهم حمایت صندوق از برخی هزینه‌های درمانی بیماران به بیش از ۷۰ تا ۸۰ درصد برسد، اما اکنون در برخی موارد و استان‌ها میزان حمایت به حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد محدود شده است.

او درباره مشکلات پرداخت هزینه‌ها نیز توضیح داد: بخشی از خدمات در سامانه‌های الکترونیک ثبت و پرداخت می‌شود، اما هنوز در برخی بیمه‌ها و مراکز، همه خدمات و تجهیزات به این سامانه‌ها متصل نشده‌اند. به همین دلیل ممکن است بیمار ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس برای دریافت سهم بیمه، مدارک و فاکتورهای خود را ارائه دهد.

این مسئول با اشاره به بررسی‌های نهادهای نظارتی درباره عملکرد صندوق تأکید کرد: سازمان بیمه سلامت در پرداخت اعتبارات صندوق براساس ضوابط قانونی عمل کرده و تخلفی از سوی این سازمان صورت نگرفته است. با این حال، برخی فرایندهای اجرایی از جمله تأخیر در ارسال گزارش عملکرد و انتقال منابع نیازمند اصلاح است.

به گفته ناصحی برای پرداخت مرحله بعدی اعتبارات، دریافت گزارش عملکرد مرحله قبل ضروری است و تأخیر در ارائه این گزارش‌ها می‌تواند پرداخت منابع را به تعویق بیندازد.

مشوق‌های جدید برای کنترل دیابت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره اقدامات پیشگیرانه بیماری‌های غیرواگیر در کشور به ویژه دیابت هم عنوان کرد: در کنترل بیماری‌های واگیر به دلیل گسترش واکسیناسیون و فعالیت شبکه بهداشت موفقیت‌های زیادی داشته‌ایم، اما در پیشگیری و کنترل بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت و فشار خون عملکرد مطلوبی نداشته‌ایم.

او با بیان اینکه آمار ابتلا به این بیماری‌ها افزایش یافته است، افزود: در کشور ما ۱۴ درصد افراد مبتلا به دیابت هستند که به‌مرور باعث آسیب به عروق کوچک و بزرگ بدن می‌شود و می‌تواند زمینه‌ساز سکته قلبی، سکته مغزی، مشکلات بینایی، آسیب کلیوی و حتی نیاز به دیالیز باشد. اگر بتوانیم از ابتلا به دیابت پیشگیری کنیم یا بیماری را به‌موقع کنترل کنیم، از بسیاری از ناتوانی‌ها در سنین بالاتر جلوگیری خواهد شد.

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروهای دیابت نیز گفت: در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، پوشش مناسبی برای داروهای دیابت در نظر گرفته شده است. حتی برخی داروهای ترکیبی خوراکی که پیش‌تر تحت پوشش بیمه پایه نبودند، به دلیل اثربخشی مناسب به بسته‌های حمایتی اضافه شده‌اند. انواع انسولین نیز تحت پوشش بیمه قرار دارند و در برخی مقاطع، هزینه آنها برای بیماران تقریباً رایگان بوده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از برنامه‌ریزی برای ارائه مشوق‌های جدید به بیماران دیابتی و مراکز ارائه‌دهنده خدمات خبر داد و گفت: در حال بررسی سازوکاری هستیم که افراد با کنترل شاخص‌هایی مانند وزن، فعالیت بدنی، تغذیه و سایر عوامل مؤثر بر بیماری بتوانند از مشوق‌های بیمه‌ای برخوردار شوند. این مشوق‌ها می‌تواند شامل حمایت از فعالیت‌های ورزشی، برنامه‌های تغذیه‌ای و حتی رایگان شدن برخی آزمایش‌ها برای افرادی باشد که در کنترل بیماری خود مشارکت مؤثر دارند. منابع پیش‌بینی‌شده برای پیشگیری، از جمله سهم ۵ درصدی در نظر گرفته‌شده در اعتبارات بیمه‌ای، می‌تواند برای اجرای این برنامه‌ها و تشویق بیماران و مراکز درمانی مورد استفاده قرار گیرد.

درخواست از بیمه‌های تکمیلی برای حذف رادیوگرافی غیرضروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به پرسشی درباره درخواست برخی بیمه‌های تکمیلی برای انجام مجدد رادیوگرافی پس از خدمات دندانپزشکی گفت: اینکه بیمار صرفاً برای تکمیل پرونده بیمه‌ای و دریافت هزینه درمان مجبور به انجام رادیوگرافی مجدد شود، منطقی نیست. رادیوگرافی باید براساس ضرورت پزشکی انجام شود و درخواست تصویربرداری مجدد، فقط برای تکمیل مدارک و فرایند پرداخت خسارت، هزینه اضافی به بیمار تحمیل می‌کند و او را در معرض پرتوگیری غیرضروری قرار می‌دهد. 

ناصحی با درخواست از شرکت‌های بیمه تکمیلی برای بازنگری در این فرایند گفت: این موضوع را از مجموعه بیمه آتیه‌سازان حافظ که با سازمان بیمه سلامت مرتبط است، پیگیری خواهیم کرد و انتظار داریم سایر بیمه‌های تکمیلی نیز در این زمینه تجدیدنظر کنند.

۶ خدمت روان‌شناسی تحت پوشش بیمه
ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره افزایش نیاز جامعه به خدمات سلامت روان پس از جنگ گفت: وزارت بهداشت در حوزه سلامت روان برنامه‌های گسترده‌ای را اجرا کرده و سازمان بیمه سلامت نیز برای افزایش دسترسی مردم به خدمات تخصصی روان‌شناسی اقدام کرده است. برای نخستین بار، پوشش بیمه‌ای ۶ خدمت روان‌شناسی در شورای عالی بیمه تصویب شده و افراد می‌توانند با مراجعه به مراکز طرف قرارداد از این خدمات استفاده کنند.

به گفته ناصحی، روان‌شناسی فردی، روان‌شناسی خانواده و خدمات روان‌شناسی گروهی از جمله خدماتی هستند که در این بسته قرار دارند.

آخرین وضعیت پرداخت مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره بدهی این سازمان به دانشگاه‌های علوم پزشکی گفت: بخشی از مطالبات مراکز درمانی مربوط به سال گذشته است و با توجه به محدودیت منابع، پرداخت‌ها با تأخیر انجام می‌شود. با این حال، در سال جاری تلاش کرده‌ایم ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات را به‌صورت ماهانه پرداخت کنیم.

او با تأکید بر تفاوت بدهی انباشته و زیان انباشته توضیح داد: سازمان بیمه سلامت یک سازمان بیمه‌گر دولتی و حمایتی است و منابع آن باید از سوی دولت تأمین شود. بنابراین بدهی‌هایی که به دلیل تأمین نشدن اعتبارات ایجاد شده، زیان انباشته سازمان نیست، بلکه بدهی انباشته به مراکز طرف قرارداد است. وقتی دولت تعهد می‌کند گروه‌هایی از مردم به‌صورت رایگان بیمه شوند، باید منابع مربوط به این تعهدات را نیز تأمین کند. نمی‌توان سازمان بیمه سلامت را با یک شرکت اقتصادی که فعالیت تولیدی و درآمد مستقل دارد، مقایسه کرد.

او همچنین اعلام کرد که با توجه به اهمیت استمرار خدمات، پرداخت مطالبات برخی گروه‌ها از جمله مراکز دیالیز و پزشکان عمومی در اولویت قرار گرفته است.

پرداخت مطالبات حوزه بهداشت در اولویت است
ناصحی درباره وضعیت پرداخت‌ها در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع گفت: سازمان بیمه سلامت در اجرای برنامه پزشک خانواده در ۶۴ شهر با وزارت بهداشت همکاری می‌کند و در بخش‌هایی که تعهد پرداخت برعهده سازمان بوده و اطلاعات مورد نیاز تکمیل شده، پرداخت‌ها انجام شده است. در برخی مناطق، اطلاعات مربوط به پزشکان و مراکز ارائه‌دهنده خدمت با تأخیر به سازمان ارسال شده بود و امکان پرداخت وجود نداشت. اکنون بخش مهمی از این اطلاعات تکمیل شده و با بارگذاری در سامانه‌های بیمه سلامت، پرداخت‌ها انجام خواهد شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره مطالبات حوزه بهداشت روستایی نیز گفت: پرداخت ۸۰ درصد مطالبات ماهانه سطح یک خدمات روستایی به‌موقع انجام می‌شود و ۲۰ درصد باقی‌مانده پس از دریافت تأییدیه معاونت بهداشت پرداخت خواهد شد. در شرایط محدودیت منابع، حوزه بهداشت و خدمات سطح یک از اولویت‌های اصلی سازمان بیمه سلامت هستند و تلاش می‌کنیم پرداخت‌ها در این بخش با کمترین تأخیر انجام شود.

ناصحی ابراز امیدواری کرد با تحقق منابع پیش‌بینی‌شده برای تسویه بدهی‌های بیمه سلامت، امکان پرداخت مطالبات معوق سایر مراکز درمانی و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز فراهم شود.