جزئیات افزایش بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری/ بیشترین هزینه برای جراحی‌های عمومی است

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری برنا؛ بیمه تکمیلی جزو دغدغه‌های مهم بازنشستگان کشوری در حوزه امور فرهنگی و اجتماعی است. اگرچه بازنشستگان سال‌هاست مطالبه همسان‎سازی حقوق را به عنوان درخواست اصلی‌شان پیگیری کرده و بر احقاق این حق پافشاری می‌کنند اما افزون بر این مطالبه توجه به معیارهای دیگری هم می‌تواند بر بهبود شرایط و ارتقای کیفیت زندگی آنها اثرگذار باشد. یکی از آنها برخورداری از پوشش بیمه‌ای مناسب است که در دوران میانسالی و پس از آن سالمندی یعنی در زمانی که افراد بازنشستگی را طی می‌کنند به آن نیاز بیشتری دارند. این موضوع در شرایط کنونی و همزمان با بحران کرونا و شرایط نگران‌کننده پیش رو اهمیتی دوچندان یافته است.

مرتضایی‌فرد برنامه‌های صندوق بازنشستگی در این زمینه و جزئیات خدماتی را که قرار است به بازنشستگان تحت پوشش این صندوق تعلق بگیرد، تشریح کرده است.

ظاهرا کارهای مربوط به بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری هر سال از شهریور صورت می‌گرفته، اما امسال از خرداد انجام شده است. بازنشستگان چطور می‌توانند از این خدمات استفاده کنند؟

بیمه تکمیلی بعد از مسئله حقوق، بزرگ‌ترین دغدغه بازنشسته‌های کشور است. هزینه‌های درمانی این روزها خیلی بالاست. تورم هم مزید بر علت شده است. لذا بیمه درمانی و بیمه تکمیلی به یکی از خواسته‌های مهم بازنشسته‌ها تبدیل شده و جزو نکاتی است که صندوق بازنشستگی کشوری باید به آن توجه می‌کرد. به همین خاطر در دوره مدیریت جدید برای تغییر و ارتقا پوشش بیمه تکمیلی خیلی تلاش شد.

امسال با رایزنی‌هایی که توسط مدیرعامل صندوق گرفت و با مذاکراتی که آقای افتخاری با دولت و با آقای دکتر نوبخت در سازمان برنامه و بودجه داشتند، مصوب شد که بخشی از اعتبارات مورد نیاز بیمه تکمیلی را دولت پرداخت کند. تا سال گذشته بازنشسته‌ها حدود 30هزار تومان در ماه برای هر نفر حق بیمه پرداخت می‌کردند. در همین حدود هم مقرر شده بود که صندوق بازنشستگی از منابع خودش تامین کند و خدمات هم بر همین مبنا ارائه می‌شد. خدماتی که پیش‌بینی شده بود، محدودیت‌هایی داشت و  شاید پوشش‌های خیلی مناسبی هم ارائه نمی‌شد و به همین خاطر، این مسئله همیشه جزو دغدغه‌های اصلی و پیگیری‌های بازنشسته‌ها بود.

با این تفاسیر، در بیمه سال جدید سهم بازنشسته مثل سال‌های گذشته ثابت باقی ماند یعنی همان 30هزار تومان. اما صندوق متعهد شد که برای هر نفر ماهی 55هزار تومان سرمایه‌گذاری کند. دولت هم مصوب کرد و سازمان برنامه هم به ما ابلاغ کرد که 55هزار تومان هم دولت، اعتبار تخصیص دهد و در مجموع با 140هزار تومان بیمه تکمیلی منعقد شد. اما نکته‌ای وجود داشت: قرارداد بیمه تکمیلی ما تا آخر مردادماه (یعنی از 1/6/98 تا 31/5/99) بود. اگر می‌خواستیم به بازنشسته‌ها کمک کنیم، مشکلی وجود داشت: قرارداد قبلی هنوز استمرار داشت و از طرفی ما می‌خواستیم به محض اینکه اعتبار مصوب شد، این رقم را برای بازنشسته‌ها تخصیص دهیم و فرصت اینکه قرارداد بیمه‌گر را با سرعت انتخاب کنیم، نداشتیم. علت هم این بود که با تشریفات قانونی، باید مناقصه برگزار می‌شد که حداقل یک ماه تا 45 روز زمان می‌برد.

برای اینکه هم بازنشسته منتفع بشود و ما هم کار غیرقانونی انجام نداده باشیم، از اول خرداد الحاقیه‌ای به قرارداد زدیم و در حقیقت سطح پوشش‌هایمان را تغییر دادیم و با شرکت بیمه‌گر فعلی این ادامه پیدا می‌کند تا انتهای مرداد که قرارداد تمام می‌شود. البته پوشش‌های ما، یک ساله در نظر گرفته شده است. تفاوتی نمی‌کند کدام شرکت این خدمات را اختصاص می‌دهد، مهم این است که بازنشسته بتواند از این خدمات بهره‌مند شود.

اما تعدادی از بازنشستگان هنوز از خدمات اطلاع دقیق ندارند و نمی دانند چه باید بکنند.

 دراین‌باره که بازنشسته‌ها مطلع نشده‌اند، مجراهای اطلاع‌رسانی برای ما مشخص است. ما برای همه پیامک (sms) ارسال کردیم، اما ممکن است برخی شاید شماره تماس را عوض کرده باشند و یا تلفن همراه نداشته باشند که خیلی کم هستند. از طریق سایت و دیگر مجاری خبری هم اطلاع داده‌ایم و بازنشستگان می‌توانند با مراجعه به سایت صندوق، اطلاعات مورد نیازشان را درباره شرایط استفاده از بیمه تکمیلی دریافت کنند.

بیمه آتیه‌سازان طرف قرارداد صندوق است. ظاهرا به خاطر بدحسابی‌ها قراردادها را لغو کرده‌اند. این مسئله برخی از بازنشستگان را دچار سردرگمی و آشفتگی کرده‌ است. اصولا بیمه تکمیلی برای بازنشستگان به چه صورت است؟

بیمه‌های تکمیلی عموما به دو شکل انجام می‌شود. یکی به صورت سرانه است و یکی به شکل صندوق. به شکل سرانه شما باید حدودا 15درصد از هزینه را به شرکت بیمه‌گر پرداخت کنید. تمام مسئولیت هم با شرکت بیمه‌گر خواهد بود. اکنون در صندوق، شرکت آتیه‌سازان یک شرکت بیمه‌گر نیست؛ بلکه ارزیابِ خسارت است. یعنی هزینه خسارت را آتیه پرداخت نمی‌کند، بلکه هزینه‌ها را ارزیابی می‌کند. هزینه‌های پزشکی را می‌گیرد و طبق مفاد قرارداد، عدد پرداختی بیمه را اعلام می‌کند و ناظر ما هم تایید می‌کند. صندوق بازنشستگی هزینه نهایی پرداخت‌شده را به بازنشسته‌ها پرداخت می‌کند.

چقدر زمان می‌برد که این پرداخت‌ها انجام شود؟

خوشبختانه زمانش در اسناد غیربیمارستانی از وقتی آتیه اعلام می‌کند تا وقتی پرداخت می‌شود، حدود 15 روز است. مدیرعامل صندوق هم تاکید داشتند که این زمان از 15 روز نباید تجاوز کند. مگر اینکه پرونده مشکل داشته باشد. اما پرونده‌های بیمارستانی کاملا متفاوت هستند و مدت زمان پرداختی آنها طولانی‌تر است؛ چون فرآیند اداری که برای این پرونده‌ها طی می‌شود، بیشتر است؛ به این ترتیب که اول باید پرونده‌ها از بیمارستان به بیمه پایه برود. بررسی‌ها از این طریق انجام می‌شود. این فرآیند دست ما نیست و نمی‌توانیم زمان آن را کوتاه تر کنیم، در واقع، موضوع در این بخش از دست ما خارج است. البته توافقاتی که این فرآیند تسریع شود. اما نمی‌توان همه این شرایط را از جانب صندوق کنترل کرد فقط می‌توان زمان را به طور نسبی کمتر کرد.

یکی از پرسش‌های رایج بازنشستگان کشوری این است که چرا صندوق قراردادها را به بیمه نمی‌دهد؟ آنها اصرار دارند که در این زمینه باید خصوصی‌سازی صورت بگیرد. برنامه صندوق چیست؟

شرکت‌های بیمه عموما محاسباتی دارند که بر اساس سن، تعداد و وسعت جغرافیایی انجام می‌شود. شما نمی‌توانید تعداد بازنشستگان کشوری را با یک سازمان منطقه‌ای مقایسه کنید. در تعداد پایین، کار خیلی سخت نیست. اما نکته اصلی این است که افراد در زمان کارمندی عموما کمتر با مشکلات درمانی جدی که نیازمند استفاده مداوم از بیمه است، مواجه می‌شوند. آنها جوان هستند و کمتر به خدمات درمانی نیاز پیدا می‌کنند. این نیازها زمانی پیدا می‌شود که سن بالا می‌رود.

تقریبا بالای یک میلیون و 400هزار نفر از بازنشستگان کشور ما بالای 40سال هستند. حتی تعدادی بالای 100سال هستند. حساب کنید این افراد تقریبا هر ماه هزینه‌های پزشکی دارند. هر شرکت بیمه‌ای که بخواهد ورود کند، باید این هزینه‌ها را محاسبه کند. به این ترتیب، این افراد در نهایت هزینه‌های درمانی زیادی دارند. گستردگی هم مسئله دیگری است. شرکت‌های بیمه ما هم آن‌قدر توان ندارند. شاید یک تا دو شرکت چنین توانی داشته باشند. یعنی 15درصد از هزینه باید برای شرکت بیمه‌گر پرداخت شود. این کار در صندوق در حال حاضر با 5درصد انجام می‌شود. یعنی ما اینجا حدود 10درصد ذخیره منابع داریم. آن‌هم در این رقمی که امسال به 3هزار و 360میلیارد تومان رسیده است. 10درصد از این رقم خیلی بالاست. به نظر می‌رسد سپردن این کار به شرکت بیمه‌گر قدری سنگین باشد. یک سال این کار انجام شده است. سال1392 این اتفاق افتاده است. تجربه نشان داده عمل کردن به شکل صندوقی صرفا به این معنا نیست که خدمات کمتر خواهد شد.

بازنشستگان انتظار دارند خدمات بیمه‌ای افزایش پیدا کند اما این مسئله ارتباطی به شرکت بیمه‌کننده ندارد، شرکت بیمه‌کننده در حقیقت فقط یک شرکت واسط است. پیشنهادهایی هم برای ما می‌آورند و گاهی هم به توافق می‌رسیم، اما بعدا شرکت بیمه‌گر متوجه می‌شود که محاسباتش اشتباه بوده است. الان ما در هزینه‌هایی که داریم، بیشترین هزینه مربوط به جراحی‌های عمومی است و در این سن وسال زیاد به این قضیه نیاز پیدا می‌کنند. این جریان برای شرکت‌های بیمه‌گر مناسب نیست.