الکترونیکی شدن رسیدگی اسناد در ۹۶ درصد از بیمارستانهای دولتی

به گزارش گروه اجتماعی خبرگزاری برنا؛ طاهر موهبتی در اجلاس مدیران بیمه سلامت سراسر کشور که با حضور وزیر بهداشت و به صورت ویدیوکنفرانس برگزار شد، اظهار داشت: دو میلیون و 660 هزار پرونده قابل رسیدگی و دو میلیون و 400 هزار پرونده ارسالی داشتیم که 90 درصد از آنها در کمتر از 8 روز بررسی می شود. امروز بخش عمده ای از 87 درصد پرونده ها، به صورتحساب الکترونیکی رسیده است و در سال  در تمامی بیمارستانها غیر دولتی نیز رسیدگی به اسناد به صورت الکترونیکی انجام خواهد شد.

وی افزود: یکی از نگرانی های ما در زمان مدیریت سازمان بیمه سلامت، مدیریت منابع و مصارف و همچنین تامین منابع مالی پایدار بود. در سال 95 علیرغم اینکه 8 هزار میلیارد تومان اسناد چاپ شد، 5 هزار میلیارد تومان، زیان انباشته داشتیم. در سالهای گذشته 110 درصد تخصیص منابع انجام می شد اما در پایان سال بین 8 تا 10 هزار میلیارد تومان، بدهی داشتیم.

اقدامات اصلاحی سازمان بیمه سلامت

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ادامه داد: روزی که بنده مسئولیت این سازمان را پذیرفتم، 12 هزار میلیارد تومانی بدهی مربوط به 12 تا 13 ماه قبل از آن، داشتیم اما با بکارگیری یک گروه اقتصادی، اصلاحاتی را آغاز کردیم. مهمترین اصلاحات، منطقی سازی هزینه ها بود. هرگز به دنبال کاهش خدمت و به مخاطره انداختن بیمه شدگان نبودیم. برخی افراد پردرآمد اما تحت پوشش بیمه رایگان بودند و با سیاست گذاری های انجام شده، بخش زیادی از افراد دارای توانایی مالی بالا، از گردونه بیمه سلامت رایگان خارج شدند و حدود 30 درصد از آنها دوباره دفترچه بیمه پردازی دریافت کردند.

مهندس موهبتی گفت: با وجود اینکه در سال 97، حدود 4 ماه تخصیص بودجه نداشتیم اما توانستیم زیان انباشته سازمان بیمه سلامت را کاهش دهیم. به سمت سازمان الکترونیک و بیمه ای کارآمد، حرکت کردیم نه بیمه ای که روی تخت بیمارستان، بیماران را بیمه کند امروز چون شرایط خاص و اورژانسی است بیماران مبتلا به کووید19 را بیمه می کنیم وگرنه این کار، خلاف نگاه بیمه ای و یارانه متقاطع است.

وی یادآور شد: اولین کار ما در سال گذشته این بود که از نظام حمایتی خارج شویم. این مهمترین اصلاحی است که در سیستم نظام بیمه ای انجام شد. یارانه متقاطع به این معنی است که افراد دارای توانایی مالی بالا باید برای زمان گرفتاری، افراد سالم برای بیماران، جوانان برای دوران سالمندی خودشان باید هزینه کنند.

ارزیابی وسع و بیمه رایگان 53 درصد از متقاضیان

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت خاطرنشان کرد: یکی از اقدامات ما در سال گذشته، ارزیابی وسع بود. بسیاری معتقد بودند که این اقدام، امکان پذیر نیست و یکی دو ماه اول، مقاومت هایی وجود داشت و اطلاعات کافی به ما ارائه نمی شد اما امروز در ارزیابی وسع که پوشش اجباری بیمه سلامت را رقم زده، افراد پردرآمد باید خودشان حق بیمه شان را پرداخت کنند و افراد کم درآمد نیز مورد ارزیابی وسع قرار می گیرند.

مهندس موهبتی گفت: تا امروز حدود یک میلیون و 900 هزار نفر برای ارزیابی وسع مراجعه کرده اند و 53 درصد از آنها، بیمه رایگان شده اند اما در سالهای گذشته، تمام افراد، تحت پوشش بیمه رایگان قرار داشتند. برای اولین بار، 10 درصد از این افراد، بیمه پرداز کامل هستند.

وی افزود: با همکاری معاونت های درمان و پرستاری وزارت بهداشت، پوشش بیمه خدمات پرستاری در منزل را در سال گذشته اجرا کردیم و امروز این خدمت خودش را در شرایط کرونا به خوبی نشان می دهد. پوشش بیمه ای خدمات مراقبت در منزل از نظر اقتصادی و مراقبتی، صحیح است.

جایگاه مشوق های بیمه ای در بیمه های اجتماعی خالی بود

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت خاطرنشان کرد: هیچ ارتباطی بین بسته های سلامتی مردم و مشوق های بیمه ای وجود نداشت و فردی که به سلامت خود توجه و عوامل خطری مانند فشارخون، قند خون و امثال آنها را بررسی می کند با فردی که مصرف کننده دخانیات و دارای فشارخون بالا است، تفاوتی نداشت و قرار بود که بهمن ماه در استان گلستان به صورت آزمایشی برنامه مشوق های بیمه ای، اجرا شود که به دلیل شیوع کرونا در سال جاری اجرا می شود.

مهندس موهبتی اضافه کرد: در بیمه های تجاری هر بیمه شده ای که حادثه ای در طول سال نداشته باشد، مشمول تخفیف و تشویق می شود اما در بیمه های اجتماعی چنین روندی وجوذ ندارد. 600 میلیارد تومان برای خدمات دیالیز هر سال هزینه می کنیم که با اجرای مشوق های بیمه ای، از هزینه های این چنینی در نظام سلامت، کاسته خواهد شد.

تجویز دارو چند درصد هزینه های سازمان بیمه سلامت را تولید می کند؟

وی خاطرنشان کرد: یکی از برنامه های اصلی سازمان بیمه سلامت، منطقی سازی هزینه ها با روش های علمی است. تجویز در کشور، 8 درصد از هزینه ها را شامل می شود اما تولید کننده 90 درصد از هزینه ها است. میانگین قلم دارو در نسخه ها، 3.2 است در حالیکه در دنیا، 1.5 قلم دارو است. با انجمن های مختلف جلساتی داشتیم تا تجویزها، واقعی شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تصریح کرد: سازمان ملی الکترونیک بیمه سلامت از مهمترین مسائلی بود که مورد تاکید وزیر بهداشت قرار داشت. قرار بود در 30 درصد از شهرها با عمق 50 درصد، برای نسخه الکترونیک ورود کنیم و نوعی پایلوت اجتماعی بود. برخی می گفتند که چرا این طرح در کل کشور اجرا نشد اما باید توجه داشت که این طرح، باید به مرور زمان انجام شود، در فنلاند 15 سال و ترکیه 10 تا 15 سال، این طرح اجرا شد تا به نتیجه رسید.

نسخه الکترونیک و تولید بیش از دو میلیون نسخه الکترونیک در سال 98

مهندس موهبتی تصریح کرد: در سال 99 باید در 80 تا 90 درصد از کشور، نسخه الکترونیک اجرایی شود البته مشکلاتی در زیرساخت های فنی داریم و نمی توانیم به یکباره دفترچه ها را حذف کنیم چون ممکن است مقاطعی، دچار قطعی شبکه اینترنت شویم. در سال 98 در 233 شهرستان کشور، طرح نسخه الکترونیک اجرا و حدود دو میلیون نسخه الکترونیکی تولید شد و 25 درصد از آنها، نسخه پیچی الکترونیکی بود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: در پیاده سازی استحقاق سنجی، در حوزه بستری در تمامی بیمارستانهای دولتی انجام شده بود اما در بخش سرپایی، استحقاق سنجی اجرا نشده بود و از فروردین امسال، استحقاق سنجی را در تمامی مراکز سرپایی انجام می دهیم و پیش بینی می کنیم که از تیر و مرداد ماه شاهد کاهش کاربرد دفترچه بیمه باشیم.

مهندس موهبتی خاطرنشان کرد: در سامانه تایید دارو، یک هزار و 700 میلیارد تومان، هزینه های دارویی ثبت می شود و سقف دارویی، سقف بیمه ای و راهنمای بالینی کنترل می شود. 35 درصد از بار مراجعین ما در بخش سرپایی مربوط به بخش دارویی است و حدود 80 درصد از هزینه های دارویی ما، در سامانه تایید دارو ثبت می شود.  

یک فرد با یک کد ملی نمی تواند دو دفترچه بیمه داشته باشد

وی با اشاره به راه اندازی پایگاه اطلاعات بیمه شدگان کشور، گفت: اطلاعات بیمه شدگان تامین اجتماعی و بیمه سلامت در این پایگاه وجود دارد و اقدام بعدی سازمان تامین اجتماعی، استفاده از این پایگاه برای استحقاق سنجی است و اگر این پایگاه تکمیل شود، همه اطلاعات بیمه شدگان کشور را داریم و یک فرد با یک کد ملی دیگر نمی تواند دو دفترچه بیمه داشته باشد و به علت استعلام مراکز درمانی از این سامانه، همپوشانی بیمه ای برطرف می شود.