کاهش خطاهای پزشکی نیازمند مشارکت همه اجزای نظام سلامت است
سیدسجاد رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در نشست روز جهانی ایمنی بیمار با اشاره به پیچیدهتر شدن فرآیندهای ارائه خدمات سلامت اظهار کرد: هرچه خدمات درمانی گستردهتر، تخصصیتر و پیچیدهتر میشوند، احتمال بروز خطاهای پیچیده نیز افزایش پیدا میکند، بنابراین باید نقاط پرخطر در فرآیندهای درمانی بهصورت مستمر شناسایی و پیش از تبدیل شدن به حادثه اصلاح شوند.
وی با تأکید بر ضرورت تغییر رویکرد نسبت به خطاهای پزشکی گفت: نمیتوان صرفاً پس از وقوع حادثه به دنبال علت گشت، بلکه باید با رویکردی پیشگیرانه، خطرات بالقوه را پیش از آنکه به بیمار آسیب وارد کنند، شناسایی و مدیریت کرد.
رضوی افزود: همانطور که در حوزه حملونقل شناسایی و اصلاح نقاط حادثهخیز جادهای به کاهش تصادفات کمک میکند، در نظام سلامت نیز باید نقاط پرخطر فرآیندهای درمانی شناسایی، تحلیل و اصلاح شوند.
معاون درمان وزارت بهداشت با بیان اینکه نباید خطا صرفاً به یک فرد نسبت داده شود، تصریح کرد: در بسیاری از موارد، خطای رخداده نتیجه مجموعهای از عوامل و ضعفهای موجود در یک فرآیند است و اگر به جای تمرکز صرف بر فرد، سیستم را مورد بررسی قرار دهیم، میتوان ریشههای بروز خطا را شناسایی و از تکرار آن جلوگیری کرد.
وی ادامه داد: سیاستگذاران، مدیران اجرایی، دانشگاههای علوم پزشکی، رؤسای بیمارستانها و تمامی اعضای تیم سلامت از پزشک و پرستار گرفته تا کارکنان آزمایشگاه، تصویربرداری و سایر گروههای حرفهای در تأمین ایمنی بیمار مسئولیت دارند و در کنار آنها، بیمار و خانواده نیز باید بهعنوان یکی از ارکان فرآیند ایمنی مورد توجه قرار گیرند.
رضوی ارتقای سواد سلامت و مشارکت فعال بیماران را از الزامات ایمنی بیمار دانست و گفت: بیمار باید درباره بیماری، روند درمان، خطرات احتمالی و علائمی که نیازمند اطلاعرسانی فوری به تیم درمان است، آگاهی کافی داشته باشد.
وی افزود: هرچه بیمار و خانواده او اطلاعات دقیقتری داشته باشند و بتوانند در فرآیند درمان مشارکت کنند، امکان شناسایی بهموقع خطرات و پیشگیری از خطا افزایش پیدا میکند. آموزش بیمار و خانواده و تقویت مراقبت مستمر نیز میتواند در پیشگیری از خطاهای مرتبط با دارو، مراقبت و درمان در منزل و مراکز درمانی مؤثر باشد.
معاون درمان وزارت بهداشت همچنین بر آموزش مستمر کارکنان نظام سلامت تأکید کرد و اظهار کرد: آموزش پزشکان، پرستاران و سایر اعضای تیم درمان باید مستمر، هدفمند و مبتنی بر نیازهای واقعی محیط درمان باشد و اثربخشی آن نیز قابل اندازهگیری باشد.
رضوی گفت: صرف برگزاری دوره آموزشی، تولید محتوا یا ارائه مطالب علمی زمانی ارزشمند است که در نهایت به تغییر فرآیندها و کاهش خطاهای قابل پیشگیری منجر شود.
وی با اشاره به اهمیت ثبت و تحلیل وقایع در نظام سلامت بیان کرد: گاهی اطلاعات مربوط به یک حادثه از طریق فضای عمومی و رسانههای اجتماعی منتشر میشود و میتواند بهعنوان یک علامت هشدار مورد توجه قرار گیرد، اما آنچه باید در نظام سلامت تقویت شود، نظام رسمی ثبت، گزارش، تحلیل و پیگیری وقایع است تا هیچ حادثهای بدون بررسی و استخراج درسآموختهها باقی نماند.
رضوی با تأکید بر ضرورت ارزیابی واقعی وضعیت ایمنی بیمار در مراکز درمانی اظهار کرد: بیمارستان محیطی پیچیده است و به دلیل تنوع فرآیندهای تشخیصی، درمانی و مراقبتی با مخاطرات متعددی مواجه است؛ بنابراین باید سازوکارهایی برای به حداقل رساندن احتمال خطا و جلوگیری از تکرار حوادث وجود داشته باشد.
معاون درمان وزارت بهداشت همچنین درباره اعتباربخشی بیمارستانها گفت: اعتباربخشی نباید صرفاً به انجام فرآیندهای اداری و تکمیل چکلیستها محدود شود. اگر در بیمارستانی با وجود طی شدن فرآیندهای اعتباربخشی خطای جدی رخ میدهد، باید مشخص شود کدام بخش از فرآیند نیازمند بازنگری و چه اقدام اصلاحی باید انجام شود.
وی افزود: عملکرد اعتباربخشی در نهایت باید در شاخصهای واقعی ایمنی بیمار و کاهش خطاهای قابل پیشگیری قابل مشاهده باشد.
رضوی ظرفیت نظام شبکه و برنامه پزشک خانواده را نیز در ارتقای ایمنی و پیشگیری از خطا مهم دانست و گفت: ارتباط مستمر کارکنان حوزه بهداشت با خانوادهها و بیماران و اختصاص زمان کافی برای آموزش و پیگیری، ظرفیت مهمی برای پیشگیری از خطاهای قابل اجتناب ایجاد میکند.
وی آموزش بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن و ارائه آموزشهای دوران بارداری را از جمله نمونههای مؤثر در این زمینه برشمرد و خاطرنشان کرد: افزایش آگاهی و مشارکت بیمار میتواند از بروز بخشی از خطاهای قابل پیشگیری جلوگیری کند.
انتهای پیام/
